Fragment

'Daar lag tegen een duin, vlakbij de kust
een vrouw, groot als een godenbeeld,
maar gaaf, het was een beeld van rust.
Zij lag bewegingloos, haar ogen stonden open
en wat geruis leek van de zee of van de wind
bleek fluisteren te zijn, waarnaar zij scheen te luisteren.


O laat mij vrij, fluisterde zij naar boven,
o laat mij vrij, desnoods om kwaad te doen.
Laat mij luid spreken, ook al zou ik liegen,
geef mij te eten, drinken, ook al zou ik spugen,
liefhebben, zelfs al zou ik ontrouw zijn.
Ik vast te lang en haat de geur der heiligheid,
ik ben op slot en haat de veiligheid.
Ik lig als Gulliver gebonden
door duizend levende, niet zichtbare en taaie draden.
(....)'


Uit M.Vasalis, Vergezichten en Gezichten, 'Fragmenten, III)

Vrouwen, (hopelijk) geen makke schapen

Enige dagen terug stond er weer eens een artikel in Medisch Contact. Een hoogleraar met een mening.
Je kunt hier meelezen als je wilt.
Jan Vandenbroucke in de bocht - en collega Wim Mol geeft commentaar. Die noemt de mening van Jan genuanceerd op één punt na. De bewering namelijk dat de 'medische' ingrepen die in Nederland worden gedaan 'zin' hebben.
T gaat weer over risico's.
En er worden weer simpele oplossingen bedacht voor complexe problemen.
Ontschotten - dan hoeft er niet meer overgedragen te worden. Zo, zo.


Ik denk niet, dat Jan er primair mee bedoelt, dat álle vrouwen onder zorg van een vroedvrouw komen - en dat de gynaecoloog een ondersteunende rol gaat krijgen.
Dat zou anders fraaie ontschotting opleveren.

Waar ik zelf van ging schuddebuiken was de zin: 
‘Voorspellen wie acuut moet worden ingestuurd, lijkt niet goed mogelijk'
Nee, dat hale je de koekoek.
Maar is dat echt de onbescheiden ambitie die we zouden willen hebben?
Tegen welke prijs??


Het wordt met de dag serieuzer, de toon, de 'deskundigheid', de nuanceringen. Bevallen, dat moet wel iets heel ingewikkelds zijn. 
En kijk dan ook nog een keer naar de bijgaande foto. Hoe diep kun je gaan? Is er goed voor deze vrouw gezorgd? Gaat zij prettig baren zo? Ik hoop maar voor haar, dat er sprake was van een ernstig verhoogd risico, want anders zou het, evidence based, een slechte zaak zijn dat ze zo aan banden is gelegd. Al ziet het er wél echt 'medisch' uit. 
En ja, 'medisch', dat is haast synoniem met 'veilig'. Hoera. 
Ach, wat maak ik me ook druk.


Hoe lang duurt het nog dat de focus op die kleine groep sterfte ligt die tijdens een baring bij vrouwen die nog in de eerste lijn zijn ontstaat?
Terwijl er al vastgesteld is, dat als alle vrouwen die in de eerste lijn bevallen vanaf nu in de tweede lijn bevallen, dat een verlaging van het sterftecijfer van 9,9 naar 9,7 per 1000  zou betekenen (als de berekeningen kloppen) - 
ik zeg: ander onderwerp!!


Vroedvrouwen, laat je niet gek maken. Een arts is geen vroedvrouw - en vice versa. En al komen er zowel in de eerste als in de tweede lijn baby's uit buiken van vrouwen (al is dat in de eerste lijn niet via een jaap boven de symfyse), daarmee komt de rest nog niet op hetzelfde neer.


Voort dus vooral met ons sterker te profileren in waar onze kracht ligt (hebben we dat helder genoeg?).


O en by the way vrouwen - als het zo is als ik soms vrees, dat er een groeiende groep verloskundigen is die denkt dat het er vooral om gaat dat die baby levend uit die buik komt en dat het 'hoe' van ondergeschikt belang is - dan hebben we pas echt veel te doen.
Het moet niet zo worden dat de gemiddelde dierenarts meer 'verstand' van bevallen heeft dan wij....

Een gezondheidsbevorderend citaat

"Aangezien het leven zelf een wereldwijd fatale, seksueel overdraagbare aandoening is, vraagt het ten volle leven van dit leven een evenwicht tussen redelijke en onredelijke risico's. Omdat dit evenwicht een kwestie van gezond verstand is, is er weinig plaats voor dogmatisme. De huidige preoccupatie met de gezondheid is in hoge mate óngezond, terwijl wij bovendien door de media steeds weer met nieuwe gevaren voor de gezondheid worden geconfronteerd. Veel van die gevaren komen zelden voor en de kans dat wij er persoonlijk door worden getroffen, is extreem klein. Wij doen er daarom beter aan ze te negeren."
(Dwalingen en Dwaasheden in de Geneeskunde, P.Skrabanek & J.McCormick, SUN 1993, blz.47)


Dit vind ik nou een fris citaat. Scherp - en voorzien van de boodschap om niet zo te vrezen en dat vind ik echt een heel goed advies.
Wat er ook gaande is, angst maakt het pas echt ellendig.


Wat dat betreft is 'risico-denken' niet best voor de gezondheid.
Je zit toch maar steeds te denken aan wat er mis kan gaan en wat je eraan kan doen om dat te voorkomen.
En ook als er niks aan valt te voorkomen - wil je dat toch proberen.
En al proberend blijkt het resultaat misschien tegen te vallen, maar voor je t weet sta je hetzelfde toch steeds te herhalen omdat je er niet meer mee durft op te houden. Je weet maar nooit tenslotte..


Als vroedvrouw houd ik me elke dag bezig met risicoselectie.
Het compleet negeren van risico's zou niet wijs zijn. Maar evengoed vind ik het de moeite waard om onder de aandacht te brengen dat een verhoogd risico nog geen complicatie is en bovendien nog niet veel zegt over het individu dat je voor je hebt. 
En dat maakt het een complexe zaak, risicoselectie.

De holle frase van de keuzevrijheid

Waarde vrouwen,

'Moeder en kind centraal'. 'Keuzevrijheid'. 

Graag wil ik nog eens roepen wat een loze termen dat kunnen zijn.

Alle goed bedoelde rapportages van het afgelopen jaar hebben één uitgangspunt gemeen: dat van de vrouw als leek en de zorgverlener als de deskundige én als de verantwoordelijke. Daarbij lijkt er toenemend uitgegaan te worden van zwangerschap en bevalling als 'mogelijk' riskante ondernemingen, zonder veel ruimte te laten voor andere visies.

Dat levert op zijn mooist een machtsverhouding van die van een vader tot zijn kind op, of, zo je wilt, van een moeder tot haar kind. 

Ik heb een fantastisch artikel, ook weer van Tricia Anderson, dat heet: 'the misleading myth of choice'.

Ik zal iets beschrijven uit m'n eigen werk waarin helder wordt dat keuzevrijheid in veel gevallen kul is.

Een vrouw is zwanger van haar eerste kind. Alles gaat prima, t kind groeit goed en de zwangere voelt zich goed. Ze bereidt zich grondig voor op haar bevalling, samen met haar partner. Ze wil de klus heel graag 'zelf' klaren en het liefst met zo min mogelijk interventies.

Maar haar kind blijkt in stuit te liggen en zo te willen blijven liggen.

Dat betekent een bevalling in de tweede lijn.

En dat betekent, dat het scenario rond haar bevalling direct heel anders wordt; in een vroeg stadium naar het ziekenhuis, continu CTG registratie, om te beginnen. Meerdere vreemden om haar heen. En hoewel ze de ontsluitingsfase prima weet door te komen, wordt de zaak heel anders op het moment dat er VO wordt geconstateerd. Er komen allerlei extra mensen de kamer binnen. Ze moet op haar rug gaan liggen, beensteunen, een dwarsbed. De weeën houden op - en na tien minuten persen wordt er besloten tot een keizersnede in verband met suboptimale omstandigheden bij een stuit. 

Ok dan. 

Na een jaar of twee wordt ze opnieuw zwanger. Ze heeft veel aan deze eerste bevalling overgehouden - maar dat is voor een ander verhaal. Ze zou zeer graag vaginaal bevallen. Ze zou het liefst bevallen in aanwezigheid van een zorgverlener van haar eigen keuze en niet met een vreemde. Ze zou het liefst zo min mogelijk interventies ondergaan, tenzij medisch echt noodzakelijk en dan alleen als ze hier zelf ook zeker van is. Ziekenhuis ok, maar de rest graag gemotiveerd anders.

Dit zijn volgens mij verre van onredelijke wensen!

Ik ga voor haar overleggen met een gynaecoloog van ziekenhuis A. Ik leg hem de vraag voor: zullen we in dit specifieke geval samenwerken? Volgens de VIL heeft deze mevrouw een medische indicatie, maar gezien het vlotte verloop van de eerste bevalling en het feit dat de keizersnede bij een stuit is gedaan (na een niet vorderende uitdrijving van tien minuten) - en gezien het feit dat deze mevrouw zichzelf heel goed heeft geïnformeerd en het waarom van haar wensen heel goed kan onderbouwen (waarbij zij ook het eventuele risico op een uterus-ruptuur meenam) - zou het een idee zijn om haar medium risk te laten bevallen? Of bijvoorbeeld bij binnenkomst een CTG te doen en dat ter beoordeling van de gynaecoloog laten, maar als dat CTG goed is medium risk te begeleiden?

De gynaecoloog zegt: 'Nee. Stuur deze mevrouw maar voor consult, dan zullen we haar uitleggen waarom we in Nederland werken zoals we werken.'

Ik vraag: is het dan bespreekbaar om jullie zorg aan te passen aan haar wensen? Dus zorgen voor een vaste zorgverlener in haar zwangerschap die haar ook gaat begeleiden bij de bevalling?

Deze vraag wekt wrevel op. Natúúrlijk is dat niet mogelijk. 

Bij ziekenhuis B kreeg ik min of meer dezelfde reacties.

In eerste instantie heb ik deze boodschap bij de zwangere teruggelegd: ik wil wel wat voor je doen, maar ik 'kan' niet.

En daarmee werk ik in feite actief mee aan een oplossing die ze vervolgens serieus ging overwegen: om zo lang te wachten met een zorgverlener bellen, dat het 'te laat' was om nog naar het ziekenhuis te kunnen.

(overigens was er in dit specifieke geval nog een gynaecoloog C in ziekenhuis 3 die mee wilde denken, gelukkig. Maar wat te doen in al die situaties waarin die er niet is?)

Ik word geacht om deze zwangere aan de hand van de 'risico's' die zij en haar ongeboren kind loopt te motiveren om overstag te gaan voor het systeem - en dus een bevalling tegemoet te gaan met interventies die ze niet wil. Of die risico's in haar specifieke geval mogelijk anders zijn, dat word ik geacht niet in overweging te nemen. 

Daarmee maak ik mezelf medeplichtig aan een manier van zorg verlenen die niets van doen heeft met 'moeder centraal' en al helemaal niet met 'keuzevrijheid'. 

En dat doe ik dan in het belang van dat systeem en niet in het belang van haar zelf.

Zoals Tricia het formuleert: 'We emphasise the standardisation of care pathways rather than an individualised approach; the supremacy of technology overshadows women's voices; and bureaucracy and fear of litigation tramples over their wishes and dreams. Only certain 'choices' are sanctioned. Care remains firmly intitution-centered; in the case of this woman, the interests of the staff and the institution were of more concern to everyone while the wishes of the woman were seen as irritation.'

Onze medeplichtigheid aan dit systeem! 

Dat klotige klusje van: spijtige blik, opgetrokken schouders, handenpalmen naar boven en dan zeggen 'ja meid, wat vervelend nou voor je hè dat het allemaal weer anders loopt - maar ja, het is wél in het belang van je kind, dát is toch het allerbelangrijkste...' - 

Ik zeg: daar moeten wij vroedvrouwen mee Ophouden! Het is niet ok! Het is geen goeie zorg! Het is gebaseerd op aannames die dringend aan revisie toe zijn!

'Surely the only right way forward is to embrace the concept of feminist care, where women are absolute equals and partners and in control over their own bodies - what is done to them, when and how and by whom'.

('Essential midwifery practice', hoofdstuk 15 (Mary Stewart), blz. 285)

geboortehuis

Met de bril op van gisteren hoeft de discussie niet over thuis bevallen te gaan.
Er is niet eens discussie mogelijk of thuis idealiter de beste plek is voor een vrouw om te bevallen. 
Wél zou de discussie kunnen gaan over wat te doen als er redenen zijn om aan te nemen dat er iets minder ideale omstandigheden zijn.
De eerste die dat zou moeten bepalen, is de vrouw zelf.
Wij zouden daar een rol bij kunnen spelen als het gaat om het concreet maken van wat precies het probleem is. En om mee te denken of 'niet thuis' bevallen een oplossing zou kunnen zijn.
En misschien zou het wel mogelijk kunnen zijn dat er een soort 'bevalplek' is waar een vrouw heen kan gaan om haar kind te baren, om niet-medische redenen.
Bij gedachten over een 'geboortehuis' denk ik daar wel eens aan. Als het gaat om gegarandeerd 'veilig' zijn in de zin van dat je privacy gerespecteerd wordt. Of waar je een rustige omgeving voor jezelf hebt waar je bijvoorbeeld je stem kan laten horen zonder dat je aan de buren denkt. Dat zou misschien voor een deel van de vrouwen gewenst kunnen zijn - meer dan haar eigen huis dat biedt.
Kun je over nadenken.
Wil ik best over nadenken.
Ik vraag me alleen af of een motief als dit werkelijk ten grondslag ligt aan de huidige trend van geboortehuizen.
Dat dat niet het geval is, wordt wat mij betreft alleen al helder doordat vrouwen zelf helemaal niet betrokken worden bij het op poten zetten van zulke huizen. Dat is toch niet logisch?
Mijn voorstel zou zijn om daar waar plannen liggen voor nieuwe geboortehuizen, haast te maken met het betrekken van vrouwen zelf bij deze plannen. Het gaat om HUN eventuele bevalplek namelijk.
Een bevalling zou geen 'business' mogen zijn, laat staan 'lopende band werk'. Daar is het veel te belangrijk voor, niet alleen omdat er een nieuw mens geboren wordt, maar ook omdat een goede bevalling van structurele invloed is op het zelfbeeld van een vrouw en op haar gezondheid - beide factoren die van groot belang zijn als het gaat om haar vermogen tot 'moederen'.
Lange termijn-effecten op iemands gezondheid worden op dit moment structureel ondergewaardeerd...

Even super-radicaal

Waarde vrouwen,


Stel je nou eens voor dat veel van wat wij vroedvrouwen hebben geleerd, gegrondvest is op een basis die niet klopt.
Die van de vrouw als zwak geslacht - en van een vrouwenlijf als foutgevoelig maandagochtend-modelletje van het menselijk lichaam.
Daar gaan je nekharen al, of niet?
Toch stammen de meeste handelingen die we 'lege artis' leren uitvoeren, uit de tijd waarin ons werk voor het eerst als 'medisch' beroep werd beschouwd.
Dat was de tijd waarin hysterie nog bestond en men ervan overtuigd was, dat een vrouw gedurende haar hele bevalling op bed moest blijven - niet omdat dat beter was voor de baby, maar omdat ze de strijd anders waarschijnlijk niet aan zou kunnen. Het vrouwenlichaam was zwak.
Wetenschap - het brengt ons ongetwijfeld heel veel goeds.
Maar of we bij een bevalling nou zo veel gewonnen hebben, en nu bezig zijn die winst nog te vergroten - ik heb er vragen bij.
Want - stel je nou eens voor.
Dat het niet die bevalling zelf is, maar de manier waarop we die benaderen die het meeste risico met zich meebrengt.
Door vrouwen als 'leek' te beschouwen en hen dus 'omhoog' te laten kijken naar ons, wij die weten hoe het met haar en haar ongeboren kind gaat.
Door vrouwen in hoge mate te sturen, op bed te dwingen, haar inwendig te onderzoeken, te controleren, te observeren.
Door haar gerichte aanwijzingen te geven van wat ze moet doen, hoe te puffen, hoe te persen.
Door  voor haar volstrekt onbekenden op haar terrein, waar ze bevalt, te introduceren.
En vervolgens, door wat we doen zodra er ook maar iets 'uit' die vrouw komt wat we kunnen beetpakken; er aan trekken, er een klem op zetten, wat al niet...in elk geval, actie.
Ben je al afgehaakt op m'n verhaal?
Geheel voorstelbaar.
Een jaar geleden zou ik zelf van het meeste wat ik hierboven schrijf behoorlijk zijn gaan fronsen.
En dat zou kunnen zijn omdat het gevaarlijke onzin is. Maar ik twijfel daar aan - en wil het bevragen, wat nog razend lastig is omdat ik zelf net zo goed voortkom uit de cultuur waar die overtuigingen ook uit voortkomen.
En stel nou eens, stel nou eens, dat het echt zo is dat vrouwen net zo zijn als paarden.
Dat is namelijk een tekstje wat ik zó vaak van heel veel verschillende vroedvrouwen (én andere vrouwen) heb gehoord, dat we dat dan weer wel durven zeggen en ons alleen er licht over verontschuldigen dat we een vrouw met een paard vergelijken.
Stel nou eens dat het echt zo is dat vrouwen net zo zijn als paarden.
Wordt het dan niet tijd om wat concreter te maken wat dat voor ons werk inhoudt?
Dan haal je het toch om te beginnen uit je hoofd om in haar buurt te komen als ze gaat bevallen, tenzij ze je blind vertrouwt en zelfs dan ben je voorzichtig om t proces niet te verstoren?


Wat doen wij dan eigenlijk de hele dag?

Thuis kunnen bevallen - GOUD WAARD

Ik beweerde laatst op het Forum van de KNOV dat het een 'grondrecht' van Nederlandse vrouwen is om thuis te bevallen.
Een collega reageerde fel: waar stond geschreven dat dat een grondrecht was?


Deze discussie zit me hoog. Heel veel Nederlandse vrouwen vinden het idee van in hun eigen huis bevallen zeer aantrekkelijk. Toch gaan ze zich hier toenemend onzeker over voelen. En veel verloskundigen zijn bereid om, al is het maar voor even, te twijfelen aan de 'waarde' van de thuisbevalling.


In het fantastische artikel in het NRC van afgelopen zaterdag van Raymond de Vries en Marianne Nieuwenhuijze wordt dat heel goed verwoord:
http://www.nrc.nl/digitaleeditie/NH/20101113___/2_010/


Het hele artikel is goed, maar ik doel nu op deze zin: 
"Ondanks de aanhoudende pogingen om de Nederlandse manier van bevallen te medicaliseren, geeft 60% van de Nederlandse vrouwen de voorkeur aan een thuisbevalling. Deze vrouwen verliezen gaandeweg hun stem (en hun keuze) nu ze worden afgeschilderd als ouderwets - als vrouwen die niet van hun kinderen houden."


Wij vroedvrouwen zouden met opgeheven hoofden, handen ineen, pal moeten gaan staan voor die 60% vrouwen en de zorg zo organiseren, dat zij ALLEMAAL thuis kunnen bevallen, dat de voorwaarden in de zorg zo zijn geregeld, dat dat kan.
De mitsen en maren, die hier aan vast zitten, zijn op te lossen!
Wij vroedvrouwen zouden ons, met de handen ineen, massaal moeten distantiëren van de bewering dat een 'huiselijke omgeving' creëren in een ziekenhuis of wat voor geboortehuis dan ook, ook maar in de verte kan tippen aan wat het betekent als een vrouw op haar eigen terrein bevalt. We deinzen terug om dat te doen - waarom toch?
Wij vroedvrouwen zouden eens grondig onder de loupe moeten nemen of we niet veel te veel van het huis van een barende een soort 'mini-ziekenhuis' maken, braaf onze richtlijnen volgend. Ik zeg niet dat het onzin is, maar het wordt me veel te weinig bevraagd!
Wij vroedvrouwen zouden, heel dringend, vrouwen zelf een regisserende rol moeten geven in hun eigen zorg-proces.


Het is stuitend 'unfair' om de waarde die thuis kunnen bevallen voor vrouwen heeft te degraderen tot iets uit de marge, niet essentieels.
Ik vind het niet fair en ik vind het laf. 
Graag verwijs ik alle KNOV leden even naar ons discussieforum op de ledensite,
waar Mirjam Medema een scherpe reactie geeft bij het item: 'hogere babysterfte 1e lijn vs 2e lijn?'. Lezen! 

risicoselectie

Wat draagt bij aan gezondheid?
Ik deed gisteren een kraamvisite bij een vrouw die zeven dagen eerder bevallen was van haar tweede kind. Alles ging goed. Ze gaf de borst en dat ging prima. Op papier verliep alles werkelijk op rolletjes.
We kwamen terloops even op het wegen van haar dochter, dat elke dag gebeurde (standaardbeleid van de kraamzorginstelling). En op de zenuwen die ze daarbij voelde, terwijl ze 'wist' dat het natuurlijk prima ging, maar toch. Een gevoel van druk, van verantwoordelijkheid. Onplezierige stress.
Het lijkt misschien een onbeduidend voorbeeld, maar dit is wat mij betreft beleid dat afbreuk doet aan gezondheid in plaats van er aan bijdraagt.
Als een kind goed aan de borst gaat, is er zoveel meer te zeggen over haar conditie dan haar gewicht vertelt.
Wat weten we nou door dat te meten? 


Wij vroedvrouwen hebben de verantwoordelijkheid voor de risicoselectie in de zwangerschap, tijdens de bevalling en het kraambed. Daar hebben we een Hele Belangrijke Taak van gemaakt, en waarempel zeg gynaecologen doen daar nog eens een flinke schep bovenop, door in twijfel te trekken of wij deze zware taak wel 'alleen' kunnen behappen.
Een loodzwaar gevoel van verantwoordelijkheid zit eraan vast; als ik als vroedvrouw niet alert ben op de risico's dan kan ik verantwoordelijk zijn voor de dood van een kind en misschien zelfs wel van een moeder.


Je hoort mij niet zeggen dat het niet belangrijk is om 'wakker' te zijn en om gedegen kennis te hebben van fysiologie én pathologie.
Maar ik zou willen voorstellen om nog eens goed onder de loupe te nemen hoe we werken. Om te beginnen: hoe kan het toch dat een zwangere zelf, waar de baby nota bene in zit, zo weinig van belang is als het gaat om 'bepalen' hoe haar baby het maakt, op het moment dat er van buitenaf een 'risicofactor' is benoemd?
Door de manier waarop er nu gewerkt wordt, en de trend lijkt dat dit alleen maar toeneemt (bijvoorbeeld door een voorstel om ELKE zwangere ook aan de gynaecoloog te laten zien in haar zwangerschap), is er deskundigheid van buiten nodig voor een vrouw om te weten hoe het met haar kind gaat en óók om te weten hoe het met haarzelf gaat.
Wat een pure kolder toch! 
Een vrouw moet een doorslaggevende rol krijgen in het bepalen of het goed met haar gaat én hoe het met haar kind gaat. Zorgverleners kunnen daar behulpzaam bij zijn, maar niet door minzaam te testen en te checken.
Laten we als vroedvrouwen eens teruggaan naar de pijlers van ons beroep: om groot vertrouwen in vrouwen te hebben, om een individuele vertrouwensrelatie met ze op te bouwen die plezierig is. Iets wat bijdraagt aan haar zelfvertrouwen, in feite zodat ze ons niet 'nodig' heeft!
Wij vroedvrouwen dienen heel goed te weten wat het grote verschil is tussen 'controle', zoals het nutteloos wegen van een pasgeborene, wat alleen maar afbreuk doet aan het welzijn van een vrouw, en 'wakker zijn', waarbij je heel goed luistert naar wat een vrouw zelf zegt en doet.
Dit kan in een één op één setting volgens mij tien keer beter dan in een zorgaanbod met vele verschillende gezichten.
Dat lijkt in eerste instantie ingewikkeld te organiseren of duurder. Maar steeds meer controle, steeds meer interventies, dát is pas duur. En dan heb ik het niet alleen over geld...

beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald

Mezelf radicaal noemen is een stellingname; ik voel me een ketter in medici-land. Dag na dag brokkelt er meer af van datgene, wat ik eens heb geleerd als 'hoe het is'. 
Door me voor wetenschappelijk onderzoek te interesseren is dat alleen maar toegenomen. Juist daardoor wordt helder hoe weinig er 'waar' blijkt van wat wij vroedvrouwen denken dat 'waar' is - en hoe weinig verschil het maakt dat iets allang 'waar' wás. 
Alles in naam van 'veiligheid'. Maar wat er verstaan wordt onder 'veilig' is erg korte termijn, kort door de bocht gedacht. 
Soms voelt het als een golf die over me heen komt, pure onmacht en ongeloof. Want dat er in naam van de veiligheid allerlei interventies zijn bedacht die de dood op afstand moeten houden is nog tot daar aan toe. Dat is misschien wel heel menselijk en van alle culturen. Maar dat in onze cultuur op dit moment deze interventies bijna gedwongen aan mensen worden opgelegd, dat het steeds moeilijker lijkt voor vrouwen om hierin hun eigen beslissingen te nemen, dat er zelfs stemmen opgaan om de wetgeving rondom 'dwang en drang' te verruimen zodat vrouwen strafbaar zijn als ze iets doen wat in de ogen van artsen schadelijk is voor hun ongeboren kind - dat is mij veel en veel te gortig.
Dat is geen vroedvrouwenwerk. Dat gaat niet over vertrouwen in de wijsheid van vrouwen. Dat gaat over je eigen hachje zien te redden en het gaat over macht.
Ik denk: hoog tijd om de andere kant te laten zien, eigenlijk schrijf ik dat steeds al de afgelopen weken.


Vandaag eens een aardig citaatje uit een boek waarvan ik denk dat het een 'must-read' is voor iedereen die zich met geneeskunde bezighoudt: 'Dwalingen en dwaasheden in de geneeskunde' van P.Skrabanek en J.McCormick. In werkelijkheid is dit boekje alleen in het tweedehands circuit verkrijgbaar en stamt de Nederlandse vertaling uit 1993. Alsof vanaf die tijd kritisch denken common sense is in geneeskunde land...ik vrees integendeel.
Als voorbeeld van hoe het waarschijnlijk ook met bevallingen is gegaan wat mij betreft, en dat het zeer waarschijnlijk is dat er andere motieven dan 'evidence based' veiligheid feitelijk de doorslag geven om ons zo veilig te voelen in een ziekenhuis..


" Archie Cochrane, wiens boek Effectiveness and Efficiency velen heeft overtuigd van de waarde en noodzaak van een rationele beoordeling van het klinische handelen, bracht onderzoekers op het idee van het eerste onverschrokken gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek van de behandeling van hartaanvallen thuis tegenover die in het ziekenhuis. Het verhaal, mogelijk apocrief, gaat dat de begeleidingscommissie, toen het onderzoek enkele maanden oud was, bijeen werd geroepen om verontrustend nieuws aan te horen: er waren acht sterfgevallen in de thuisgroep vergeleken met slechts vier in de ziekenhuisgroep. De vrees van degenen die niet geloofden in de veiligheid van thuiszorg werd bewaarheid: het was ethisch duidelijk niet langer verantwoord om het onderzoek voort te zetten. Plotseling raakte de coördinator van het onderzoek in grote verlegenheid en moest bekennen dat hij zich had vergist: 'H' in het protocol betekende 'hospitaal' en niet 'huis'. Er waren dus acht sterfgevallen in het ziekenhuis en slechts vier thuis. Na enkele ogenblikken van pijnlijke stilte werd men het er snel over eens dat dergelijke kleine aantallen op geen stukken na de conventionele niveaus van statistische significantie benaderden en dat het onderzoek moest worden voortgezet. (....) Opgemerkt moet worden dat, hoewel dit noch latere, vergelijkbare onderzoeken ook maar enig voordeel konden aantonen van ziekenhuisbehandeling, deze uitkomsten geen effect hadden op de uitbreiding en oprichting van centra voor hartbewaking."
Dit laatste cursief is van mij. Zo gaan die dingen.

Leven

Als student heb ik een behandeling meegemaakt van een stervende pasgeborene.

Het meisje was twee dagen oud en had een gbs-sepsis. Ze werd binnengebracht vanuit een perifeer ziekenhuis.

Haar moeder was er niet, kwam met ander vervoer en mocht later ook niet bij haar kind. Op zich was daar wel wat voor te zeggen; als ze zou hebben gezien wat er met haar kind gedaan werd zou ze dat waarschijnlijk hebben proberen te verhinderen.

Of de noodzakelijke behandeling zou een onnodig nare aanblik voor haar vormen. Althans, dat laatste was wat werd gezegd.

Naast beademing bestond de behandeling uit herhaalde pogingen om een 'diepe lijn' te prikken achter haar sleutelbeen. De 'navellijn' was 'gesneuveld' en andere infusen waren niet meer te prikken, door de zeer kritieke toestand waarin dit meisje verkeerde. Wel was het gelukt om nog een drup cappilair bloed uit een hiel te wrijven, waarmee de bloed-pH werd bepaald. Ik meen dat die 6.8 was, in elk geval dermate laag dat de 'hoofd'-kinderarts direct zei: 'dit heeft geen zin meer'. 

Toch was die tekst niet het startsein tot het stoppen van de pogingen om het meisje te 'redden'. Ze is doodgegaan terwijl er aan haar werd getrokken en geduwd - zonder moeder bij zich.

Dit zal een jaar of acht geleden zijn.

Een keiharde confrontatie met de 'mechanische' manier van behandelen die zó basaal als 'noodzakelijk' wordt beleefd dat het vrijwel onmogelijk is om er een vraagteken bij te plaatsen, zonder direct voor extreem te worden versleten.

En toch...

Zonder het ook maar enigszins te accepteren als er baby's of moeders 'onnodig' zouden sterven - voel ik me ook vandaag nog triest bij de herinnering aan de kaalheid van de gebeurtenis hierboven. Niemand huilde, ook later niet. 

Zorgverleners moeten een zekere afstand houden tot hun werk, een belangrijk onderdeel van het opleidingsproces. Het is niet hun kind. Het is niet hun verlies. Dat laatste valt te betwijfelen: op dit moment lijkt het zo dat een zo laag mogelijke perinatale sterfte een uitkomstmaat is voor of we 'het goed doen' - als zorgverleners. Zonder vraagtekens.

Dat wij zorgverleners in staat zijn om menselijkerwijs zó afstand te bewaren van de aanblik van de narigheid van een behandeling, dat vind ik diep droevig. 

Dat het zo'n enorm taboe is om onze zorg wat dit betreft te bevragen lijkt eerder toe te nemen dan dat er meer ruimte voor komt.

We willen de dood zo veel mogelijk bedwingen. Maar mag er wat meer ruimte komen voor de vraag wat het omgekeerde in zou kunnen houden - het leven zo veel mogelijk leven?

beval thuis, dat is veilig!

Op dit moment lijkt het helemaal ok, zowel voor verloskundigen als voor journalisten, om iets te zeggen als: 'het behoud van de thuisbevalling moet geen doel op zich zijn'.
Dit klinkt geweldig genuanceerd. Bovendien kun je er prachtig achter verscholen houden of je nou eigenlijk vindt dat een thuisbevalling iets goeds is, of dat je er niet veel belang aan hecht.
'Vrouwen hebben keuzevrijheid', is er nog zo een.
En: 'een gezonde moeder en een gezond kind, dat zou het primaire doel moeten zijn, niet het behoud van de thuisbevalling'.
Tsja. 
Sinds wanneer is het effect van de omgeving waarin een vrouw baart zo van ondergeschikt belang geworden?
Misschien in de tijd waarin de onzinnige term 'verplaatste thuisbevalling' is uitgevonden?
Enfin, onze beroepsgroep heeft een jaartje of tien nodig gehad om de thuisbevalling onaantrekkelijk te maken, maar nu lijkt het dan toch te gaan lukken!
Alsof het niet uitmaakt! En wat wordt er vervolgens gezegd, nu steeds meer vrouwen niet meer thuis durven te bevallen: 'ze hebben keuzevrijheid...' Alsof die keuze niet cruciaal te beïnvloeden is geweest!

Ik durf wel stelling te nemen - ik gun vrouwen een bevalling in hun eigen huis. Natuurlijk denk ik dat het voor sommige vrouwen beter is om in het ziekenhuis te bevallen, maar:

volgens mij zou 70% van de Nederlandse vrouwen zonder meer veilig thuis kunnen bevallen. Het systeem moet hier en daar flink worden aangepast. De samenwerking tussen gynaecologen en vroedvrouwen moet absoluut beter. En vroedvrouwen zouden beschikbaar moeten zijn voor alle vrouwen, in kleinschalige organisatievormen, zodat ze elkaar goed kennen.

Een vrouw adviseren thuis te bevallen is als interventie wat mij betreft simpelweg te vergelijken met een vrouw adviseren om klinisch te bevallen. Met dat laatste hebben we toch ook niet zoveel moeite? Bevallen in eigen omgeving is een basisvoorwaarde voor een veilige bevalling. Als vroedvrouwen zich tenminste durven te verdiepen in de fysiologie van een baring én geleerd hebben om te gaan met hun eigen angsten.

academische vroedvrouw nieuwe stijl

Onze beroepsgroep gaat voor academisering.
Kort door de bocht moeten vroedvrouwen moeten zich meer gaan bezighouden met onderzoek en zelf onderzoek kunnen lezen en beoordelen.
Academisering zou kunnen bijdragen aan 'kritisch leren denken'.
Dat kritisch denken, daar kom ik graag een andere keer op terug.


Maar door 'je hersens gebruiken' en 'academisering' op één lijn te zetten kan het wat mij betreft ook heel goed zo zijn dat vrouwen alleen maar verder van huis komen. 


Want als vroedvrouwen hun identiteit kwijt zijn en vervolgens gaan academiseren, waar gaan ze dan onderzoek naar doen? 



Als ik denk aan dat experiment met katten van twee dagen geleden. De meeste vroedvrouwen en artsen zijn opgeleid in dergelijke laboratoria en dat betekent, dat de meeste 'evidence' die we hebben ook uit laboratoria vandaan komt. Of er in elk geval zó door is beïnvloed dat ik me dagelijks afvraag; is dit wel 'waar' wat ik denk?
Is het wel 'waar' wat voor waar wordt neergezet? Of is het alleen 'waar' in het laboratorium, maar gebeuren er in een hoekje van de kast als er niemand toekijkt hele andere dingen? 
En wat is dan de rol van een vroedvrouw hierbij?


Een ander punt: wat moet ik met het gegeven dat er al zo veel onderzoek ligt dat klinkt als een klok maar wat in de praktijk niet wordt gebruikt?
Bijvoorbeeld.
Het blijkt zo te zijn dat, als een barende wordt aangemoedigd om actief op zoek te gaan naar een voor haar goede houding tijdens het persen, zij maar zelden op de rug op bed belandt. En dat een verticale houding tijdens het persen vele voordelen heeft voor de barende.
En dit is niet sinds een jaar ofzo bekend, welnee, dat is al vele jaren 'evidence based'.
Ik geloof dat in de Verenigde Staten op dit moment een hoger percentage vrouwen verticaal bevalt dan in Nederland. En ik maak me sterk dat dat niet komt doordat de voordelen van verticaal bevallen bij de meeste verloskundig zorgverleners niet bekend zijn.
Ergens 'evidence' voor vergaren geeft geen enkele garantie voor het toepassen ervan.


Ik zou er dan ook voor zijn om heel kritisch te zijn naar wat we als vroedvrouwen gaan onderzoeken. En om als onze taak te zien dat aan een essentiële voorwaarde voor 'evidence based' werken wordt voldaan: dat bij het beoordelen of bepaalde evidence van toepassing is, de vrouw zelf betrokken wordt. Dat gebeurt te weinig en is typisch een taak voor een vroedvrouw nieuwe stijl.

Caseload werken!

Ik ben het eens met wat er op dit moment in de media wordt geroepen; 

ons verloskundig systeem kan en moet beter. 

Maar of we de goede kant opkijken...

Natúúrlijk willen we dat vrouwen en (ongeboren) kinderen zo veilig mogelijk zijn.

En een van de suggesties van de Stuurgroep voor Zwangerschap en Geboorte voor optimale veiligheid die op dit moment wordt overwogen is; de casemanager. De casemanager is degene die de 'case' 'managet'...maar het is geen persoon, het is een 'rol' die mogelijk door meerdere mensen achtereen kan worden vervuld, onder andere om de kans op fouten door slechte communicatie te verkleinen.

Ik zou zeggen: ruim baan voor het 'caseload' systeem van werken, zoals dat bijvoorbeeld in Nieuw-Zeeland heel gewoon is.

Een zwangere sluit een contract af met een 'caseload' vroedvrouw voor de begeleiding van haar zwangerschap en bevalling. Deze vroedvrouw zorgt ook voor de begeleiding van de zwangere als er complicaties ontstaan. Specialisten zijn in het geval van complicaties verantwoordelijk voor hun deel van de zorg, maar de vroedvrouw coördineert, ook tijdens de bevalling. 

Om dit goed te kunnen moet zij maximaal vijf zwangeren per maand onder zorg hebben. Een aantal weken per jaar neemt zij geen klanten aan, zodat ze vakantie heeft. Ze zorgt voor samenwerking met een, bij de zwangere bekende, andere collega, die 'achterwacht' is.

Deze manier van organiseren van de zorg wordt niet als optie benoemd in het Rapport!

En inmiddels ben ik er wel achter dat de blikken wazig worden als het over 'caseload' werken gaat; ja, mooi in theorie, misschien voor later...

Bovendien gaat bij een groot deel van mijn collega's het nekhaar overeind staan. Vroedvrouwen die wat ouder zijn herinneren zich onheuglijke tijden, waarin het onmogelijk was om een privéleven te hebben naast hun werk. Jongere vroedvrouwen met kleine kinderen voorzien moeilijkheden als ze deze manier van werken parttime zouden willen doen. 

En in het algemeen is het gemeengoed geworden dat, om burn-out buiten de deur te houden, werk en privé best zo scherp mogelijk kunnen worden afgegrensd.

En daarmee lijkt de kous af: 'het kan niet'...

Ik werk nu twee jaar met een caseload en ik ben er meer dan enthousiast over. 

De druk is van de ketel (al wordt het hoog tijd voor een 'caseload' tarief, want binnen het huidige systeem is het ingewikkeld om rond te komen), want ik heb geen 'dienst' meer voor bevallingen! In het begin was het wennen aan het gevoel 'altijd' gebeld te kunnen worden; het is afkicken van de spanning die het dragen van een 'diensttelefoon' oude versie met zich meebrengt. 

Maar dan! 

Wat een verademing om niet de druk op m'n nek te hebben om (minstens) driehonderd vrouwen per jaar 'een beetje' te leren kennen.

Om niet meer gebeld te worden door iemand waarvan ik geen idee heb wie het is.

Om bevrijd te zijn van het gevoel om een dienst in te gaan als er al een week niemand bevallen is en er nog 14 vrouwen 'staan' die konden 'gaan'.

Van het gevoel in m'n benen als ik na een bevalling direct door kon naar de volgende...

Van de vele uren per week die het kostte om over te dragen, om de horen wat er met al die vrouwen gebeurd was terwijl ik vrij was.

Van het eeuwige excuus van 'druk, druk'...

En ja, ook het 'caseload' werken kent nadelen.

Ik weet inmiddels van de vrouwen die ik al kende toen ik nog op de 'traditionele' manier werkte, dat het verschil enorm groot is.

Maar ik zou wel eens onderzocht willen hebben wat het voor de kwaliteit van leven van zwangeren betekent als ze een vaste vertrouwenspersoon kunnen kiezen voor hun zwangerschap, en wat dat vervolgens weer doet met hun gezondheid en met de kansen op fouten in het zorgproces...

Vrij naar Tricia Anderson

Wanneer een kat haar jongen krijgt, zoekt ze een donkere, beschutte plek.
In een doos met een dekentje erin, of misschien in een donker hoekje van een kast.
Je hoopt misschien maar steeds dat je erbij bent als de jonkies geboren worden, maar meestal - kom je op een ochtend beneden en dan liggen ze er...


Op een dag was er een groep wetenschappers die besloot te bestuderen hoe het geboorteproces bij een kat verloopt. Ze vroegen aan katteneigenaren om op te letten wanneer hun kat jongen ging krijgen en ze op dat moment naar hun laboratorium te brengen - een helder verlichte ruimte, voorzien van schone instrumenten en een grote klok.
Daar konden deskundigen de katten bestuderen, met gebruikmaking van geavanceerde apparatuur, alles nauwkeurig bijhoudend in verslagen.
Als je langs de laboratoria liep, kon je buiten al de geluiden horen van luid mauwende katten in nood, constant bestudeerd door wetenschappers..


De wetenschappers bestudeerden de katten tijdens het jongen, jaar in jaar uit, en zagen dat de jongen vaak moeilijk geboren werden, dat het een langdurig proces was, bijna ondraaglijk voor de moeder-kat; dat veel jonkies in matige toestand geboren werden en beademd moesten worden.
Dus het was niet vreemd dat hun conclusie was: 'het geboorteproces bij de kat verloopt moeizaam'.


Deze wetenschappers bekommerden zich om die arme katten en besloten diverse machines uit te vinden om de katten te helpen bij het jongen; hormonen om het proces te versnellen, pijnstillers om de pijn te verminderen..zelfs vernuftige operaties om de jonkies snel geboren te laten worden.


De wetenschappers schreven artikelen over de problemen die ze hadden waargenomen bij het geboorteproces van de kat en over de oplossingen die ze er voor hadden gevonden en al gauw begonnen mensen spontaan hun kat naar de laboratoria te brengen, waar alle apparaten en technieken beschikbaar waren en iedereen zei: 'dit moet wel de veiligste plek zijn voor een kat om haar jongen te krijgen'.


En dat dit ooit als experiment begonnen was, en van dat donkere hoekje in de kast, dat werd vergeten..

Waardige vrouwen,


Wat lijkt het sinds begin dit jaar common sense te zijn geworden dat we in Nederland een 'hoge babysterfte' hebben.
Zelfs vroedvrouwen-onder-elkaar stellen hier nog maar weinig vraagtekens bij.
Net zo min als aan de gevoelde noodzaak, hier 'iets aan te doen'.
Terwijl we niet weten hoe het komt. (en, zorgwekkender, niet eens helemaal zeker weten of het wel waar is).
Een probleem oplossen terwijl je niet weet waar de oorzaak ligt, het is in weinig situaties in het leven voor ons weggelegd.
Soms gaan dingen 'vanzelf over'. 
Soms kun je een klap geven op een apparaat dat het niet doet en dan doet ie t weer. Probleem opgelost, in elk geval tijdelijk.
Soms kun je met 'trial and error' een heel eind komen.
Een onverklaarbare hogere babysterfte de wereld uit helpen, ga er maar aan staan.
De huidige aanpak lijkt het meest op 'trial and error'. Strengere eisen voor een thuisbevalling, geboortehuizen, een thuisbezoek, een casemanager.
En daar onder voel je haarfijn de strijd om de macht, laten we wel wezen.
Bij wie is een zwangere veilig, bij een vroedvrouw? Of bij een dokter?
Of moeten we de vraag heel anders stellen: bij wie loopt een zwangere minder risico's - bij een vroedvrouw? Of bij een dokter?
Carla Hartley zegt: Birth is Safe; Interference is Risky.
Laten we dat nou eerst maar eens als uitgangspunt nemen stel ik voor.
Vrouwen, wees baas over je eigen lijf - het is je oudste vriend, je trouwste compagnon...


Rebekka.

De protocollen en het strakke t-shirt

Minister Edith Schippers heeft de oplossing, hebben jullie t gezien?
Wij vroedvrouwen (of zorgverleners) moeten ons beter aan de richtlijnen houden, die hebben 'deskundigen' tenslotte niet voor niets opgesteld!


Even open kaart over mijn relatie met die richtlijnen. Een richtlijn is een mooi iets. Je kunt in een notendop (als het goed is) zien wat op een bepaald moment geldt als 'best evidence'. Heb je een zeer groot team van velerlei pluimages, dan kun je met behulp van de richtlijn zorgen dat het niet een al te verwarrende toestand wordt voor de zorgvrager. 


Maar een richtlijn die wordt gebruikt als een soort kookboek, een one-size-fits-all t-shirt (wat in werkelijkheid maatje S is), is schadelijk. En dát is trouwens very evidence based.


Want evidence based werken is totaal wat anders dan zorgen dat je de meest recente richtlijn in handen hebt en die dan toepassen.


En evidence based zorg verlenen aan degene die tegenover je zit is vervolgens wéér wat anders. Want dan komt de kennis en wijsheid van diegene, en wat je zelf nog meeneemt wat dat betreft, er ook nog bij kijken.


T wordt er niet simpeler van, dat is waar! Want als de richtlijn adviseert om een vrouw met een keizersnede in de voorgeschiedenis klinisch te laten bevallen, dan is het 'safe' om dat advies te volgen. Maar is het ook 'goed'? 
Als de zwangere in kwestie, die je al langer dan vandaag kent en waarvan je weet, dat de keizersnede verricht is na heel kort persen bij een stuit, en dat ze tijdens die baring door zó veel mensen inwendig is onderzocht dat ze de tel kwijt is geraakt; als die zwangere nu alleen nog iemand bij zich wil hebben die ze al kent; wat is dan 'goed'?


Ach komaan, die richtlijnen, die zijn er vooral om ons als zorgverleners in menselijk opzicht achter te kunnen verschuilen. 
Ik vind het prima. Maar kom me er niet mee aan dat dat goed is voor vrouwen, want dat is het niet.


Richtlijnen horen me teveel bij waar ik dit blog mee begon: simplistische oplossingen voor complexe problemen.


Vrouwen verdienen beter.

Handen af van de thuisbevalling!

Ja, er is veel mis in de Nederlandse zorg aan zwangeren en barenden.
En ja, zowel in de eerste als in de tweede lijn wat mij betreft.
Alles om maar risico's te vermijden, zogenaamd.
Maar aan de vrouwen zelf vragen we niks.
Stel nou eens dat het waar was dat een bevalling thuis op dit moment minder veilig zou zijn dan een bevalling in het ziekenhuis (en nee, niets is minder waar, maar vooruit, iedereen vreest het dus stel nou eens).
Wat zou er dan op tegen zijn om de veranderingen die er nodig zijn zo door te voeren, dat het thuis wél veilig bevalt?
Wat zit er achter, dat we met oplossingen komen die ten koste gaan van de thuisbevalling?
De enige plek waar de vrouw en haar partner zelf de baas zijn en de regie hebben!
Hebben wij soms in toenemende mate moeite met die regie-functie van vrouwen?


Alle deskundigheid ten spijt, is er één deskundige die zelden primair geraadpleegd gaat over een zwangere; en dat is zijzelf.


En als je naar de bagger kijkt die deze zwangere de afgelopen tijd via de media over zich uitgespeeld krijgt, wordt het haar niet makkelijk gemaakt!


Rebekka.

And now it's time for something different

Vroedvrouwen, het gaat niet goed met ons.
Elke dag weer geeft de media een gesimplificeerde analyse van een complex probleem - en onze rol groeit steeds meer toe naar die van één puzzelstukje in een systeem met 100 stukjes.
De richtlijnen en protocollen vliegen ons om de oren.
'Het systeem', onze 'beroepshouding', het kwaliteitsregister, en o, vooral onze uitstekende samenwerking, met elkaar in de groepspraktijken, met onze collega's van de buurtpraktijk, met onze ziekenhuizen in de buurt...


En in de alledaagse werkelijkheid staan we toenemend in een spagaat, leveren we vrouwen uit aan steeds meer interventies, of we voeren ze zelf uit, interventies waarvan we op z'n mooist hopen dat ze in haar belang zijn of in dat van haar kind -
maar waarvan we zelden of nooit aan vrouwen hebben gevraagd hoe ze er zelf over denken.


We dweilen en we dweilen en we dweilen...


Maar heeft dat zin?


Nou, ik zie t niet meer zitten!
In de zes jaar dat ik nu aan het werk ben als vroedvrouw, is het 'wat mensen gezond maakt' me alleen maar meer gaan intrigeren.
Bijdragen aan onzekerheid en angst is verre van gezond makend.


Waar ik naar op zoek ben: naar collega's in Nederland, die net als ik bij elke nieuwe Volkskrant kop in eerste instantie denken: ik stop ermee...
Om dan vervolgens te bedenken dat dat in elk geval niet gaat werken.
Ik zoek mensen, (vroed-)vrouwen, die een heel andere draai willen geven aan hoe we ons beroep vormgeven, weg van de protocollen, weg van de risico's en terug naar vertrouwen. 
Evidence-based! En dat begint met: kijken naar hoe we de relatie vroedvrouw-zwangere vorm geven op zo'n manier, dat die maximaal leuk is voor beide partijen!