Over mij

Mijn foto
Ik wil mijn werk graag goed doen. Kwaliteit van zorg toetsen aan het naleven van regels heeft misschien voordelen omdat je dan iets hebt om te 'meten'. Maar in mijn dagelijks werk loop ik in toenemende mate aan tegen het gevaar ervan: dat aan het eind van de rit het enige dat werkelijk telt de belangen van de zorgverlener zelf zijn. En wat is dan nog 'goed doen'? Vragen hierbij en ideeēn hierover genoeg - lees maar.

donderdag 29 september 2011

Women Power


Hier een impressie van het praatje dat ik afgelopen zondag 25 september 2011 heb gehouden bij de GeboorteBeweging.



Nu de ene visie na de andere over elkaar heen buitelt, 

is een uitzicht als dit aanmerkelijk stabieler; 
zeer geliefde waddenkust bij Noordkaap.
Visie gaat over kijk op dingen...
We kijken vooruit, maar vandaag kijk ik ook even achteruit, naar de geschiedenis. En dat doe ik aan de hand van mijn eigen geschiedenis - ik spreek op persoonlijke titel.


Dit is mijn oma.
Ze leefde van 1919 tot 1989 en heette Trijntje.
Zo werd ze niet genoemd trouwens, ze werd 'Trien' genoemd, of 'tante Trien' - en vooral ook vaak: 'Moe'.
Ik herinner me haar als een bijzonder aardse vrouw - en een échte Hollandse ook. 'Doe maar gewoon, dan doe je al gek genoeg'.

Wat trouwens in haar geval totaal niet betekende dat ze niet bijzonder nieuwsgierig was, of dat ze niet van 'ongewone' dingen hield...En wie hield er niet van mijn oma...




Mijn oma en ik.

Een fraai plaatje waarbij je zo overduidelijk kunt zien waar het om draait tussen mensen - contact - met de ogen, met de blik, met de handen, elkaar toegenegen zijn, letterlijk.









Gek op baby's was ze. Hier gebruikt ze haar hele lijf om de baby die ze koestert - diep in te ademen.

Mijn oma kreeg acht kinderen. Allemaal thuis, met een vroedvrouw, en zonder kleerscheuren. Ze deed er niet zo moeilijk over. 'Op een gegeven moment weet je wel hoe het gaat - alleen dat laatste stukkie...'.
Totaal geen vraag of ze dat wel 'kon' - dat dééd je gewoon.









Mijn moeder is van 1948.Zij kreeg vier kinderen, hier zie je haar met mij,  in 1969.
Ook allemaal thuis - maar toch anders dan mijn oma -  de eerste twee waren met hulp van de huisarts. En die had van alles te doen tijdens haar bevalling; vliezen breken, oxytocine spuiten om de weeën sterker te maken, knippen..
Bij de volgende twee bevallingen heeft m'n moeder er een ander bijgehaald, een vroedvrouw, mevrouw Trappel. Die kwam met haar man (die ging in de keuken zitten). Een verademing. In die tijd bleek er nog een wereld van verschil tussen een huisarts en een vroedvrouw.
Nog niet zo lang geleden vertelde mijn moeder me, dat haar moeder, 'Moe' dus, behalve heel blij ook ontdaan was toen ze over mijn geboorte hoorde. Dat kwam onder andere door die knip - waar was dat nou voor nodig geweest, dat die man in haar dochter had geknípt?

In de discussie rondom vrees voor medicalisering realiseerde ik me dat ik een tabelletje tegen was gekomen waar iets valt af te lezen over de hoeveelheid bevallingen die door huisartsen werd begeleid, vanaf de tweede wereldoorlog tot nu. Zie hier.

Bron: Birth Models that Work

In 1970 beviel 57,3% van de vrouwen thuis - 36,7% van hen met een verloskundige. Dus: meer dan 20% met - een huisarts. In 1955 was dat zelfs 35%.
Laten we wel wezen, als een bevalling door een 'medicus' wordt begeleid, ookal is het dan thuis, wat rep je dan nog over angst voor 'medicalisering' - die is dan toch al voltooid? Hooguit waren de huisartsen uit die tijd nog iets meer uit het 'doe maar gewoon...'-hout gesneden, huisartsen zijn meestal niet zo gevoelig voor 'specialistische' heroïek... 
En hoe zat het omgekeerd? Leerde de vroedvrouw ook iets bij van de arts? En kwam dat haar beroep ten goede? 



Ach, die vroedvrouwen.... Is het onze 'Hollandse' cultuur, waardoor ze het nog zo lang heeft uitgehouden bij ons? 
Een overblijfsel uit een calvinistisch tijdperk?
De voordelige optie, zuinig als we zijn?
Blijven bestaan door onze tolerantie, waarbij ruimte mocht blijven voor diverse visies op geboorte? Voor elk wat wils?
Of was het van oudsher een beroep zonder opsmuk, van doe maar gewoon...?
Wat is er gebeurd, was het de strijd om privileges, wie de knip mocht zetten, of roep om status, ook binnen mijn beroep, waardoor het verworden is tot wat er vandaag in onze beroepsvisie staat:
'zelfstandig medisch beroepsbeoefenaar'?..







Hier zie je mijn dochter, een paar uur oud, 1990.

Wat zie je? Ze huilt hard, eenzaam in een plastic bakje. Ze heeft een infuus dat vast zit met van die dikke bruine pleister - ze heeft een blauwe hiel - er is flink in haar geprikt. Deze polaroid kreeg ik als aandenken nadat ze naar de kinderafdeling was verdwenen. Ik had haar toen nog niet in handen gehad, ze werd geboren en werd meteen meegenomen - jawel, nog gauw even aan me getoond omdat ik "geef hier!!" schreeuwde - en daarna heb ik haar nog eventjes gezien toen ze in een couveuse lag en naast mijn bed werd gereden.
En toen was het nacht en donker en lag ik ergens op een kamer alleen - en ben ik aan het dwalen geslagen door de gangen van het ziekenhuis. Een erg lieve nachtzuster liet zien waar mijn dochter lag en vroeg of ik haar even vast wilde houden.
Tot mijn grote verdriet heb ik toen gevraagd: 'mag dat dan?....' Gemedicaliseerd bevallen, de nekslag voor je autonomie.

Zo gaat dat. Een moeder baart een kind - en van wíe is die baby dan?
Ook vandaag de dag lijkt alles er op gericht te zijn om het antwoord hierop: van iedereen, behalve van de moeder, tot de arts anders beslist - te laten zijn.


(Later hebben we de schade wel ingehaald, zij en ik. Ik heb haar na tien dagen, tegen doktersadvies, mee naar huis genomen - en als ik dat niet had gedaan, lag ze er waarschijnlijk nog...)
















Interventies

Het grote verschil over deze drie generaties heen is als het over de bevallingen gaat: de hoeveelheid ingrijpen.
En ja, bij míjn eerste bevalling kun je nog zeggen - prematuur, langdurig gebroken vliezen - misschien is wat extra ingrijpen wel goed..
Maar bij mijn moeder?
Was dat nou nodig?
Medicalisering - dokters die zich met bevallen bezighouden en van lieverlee vroedvrouwen die zich met 'dokteren' zijn gaan bezighouden. Dingen dóén, ingrijpen, bijsturen. 
Om iets toe te voegen, bij te dragen, nodig te zijn, kortom tussenbeide te komen; te interveniëren.
Waarom willen we dat?
Met een 'wetenschappelijke' bril op zal dat te maken hebben met de behoefte, om de natuur te beheersen en misschien wel te overwinnen.
'Nature is a rotten mother' schreef een collega recent. 
Is dat waar?

Een ander 'waarom' van ingrijpen kan liggen in behoefte aan een 'Rite de Passage'. Rituelen rond de geboorte van de baby geven aan wat de plek is van de baby in de maatschappij.
De boodschap die wij afgeven is helder; je bent als moeder pas eindverantwoordelijk over je kind als de dokter dat goedkeurt. 

Enfin. We gaan ervan uit dat onze medische wetenschap levens redt van moeders en vooral ook van kinderen. Helemaal 100% zeker kunnen we daar niet van zijn. Het feit dat in dezelfde tijd waarin het aantal interventies (zoals ziekenhuisbevallingen) steeg, de moeder- en kindsterfte drastisch daalde, betekent op zich nog geen causaal verband. Dat zal er best zijn, maar zou er niet nog veel méér mee kunnen spelen? Is het wel helemaal waar? Je hoeft maar een boek als 'Safer Childbirth?' van Marjorie Tew (uit 1990!) te lezen om te zien hoe wankel die overtuiging eigenlijk is.
Je kunt je afvragen of we er ooit nog achterkomen wat er nog meer zorgt voor gezonde moeders en babies - alles rondom zwangerschap en bevallen is doordrenkt met interventies, zó gewend zijn we daaraan.

Wél kun je rustig stellen dat wetenschappelijk gezien 'het is waar' een bijzonder tijdelijk cachet heeft.
Interventies die twintig jaar geleden van het allergrootste levensbelang werden geacht (zoals die knip bij de geboorte van m'n dochter, anders zou ze dood gaan) - zijn allang weer verlaten.
Dus 'Is het Waar'?.....Nou ja, een tijdje.
We roeien met de riemen die we hebben.


The Rotten Basis


Zie hier, even gechargeerd, het huidig obstetrisch vrouwbeeld. Als je dít soort objecten beschouwt als bruikbaar oefenmateriaal om calamiteitentrainingen mee te organiseren, moet je toch op zijn minst denken dat dit een beeld is dat overeenkomt met de werkelijkheid, al is het maar een beetje.
Een vrouw als statisch object, een baring als een mechanisch proces. 

Nou wordt het écht spannend - hoe komen we toch aan dit idee? Onze wetenschappelijke basis ligt in de tijd tussen Verlichting en Industriële Revolutie. 
Mogelijkheden te over in die tijd om aan (statische) anatomische kennis over vrouwenlichamen te komen - de sterfte aan kraamvrouwenkoorts was ongekend (in de klinieken dan, niet bij thuisbevallingen). Alsof je van een lijk wat over bevallen kunt leren!
De wetenschap die de natuur zal bedwingen - maar; wat voor vrouwbeeld hadden we tussen 1800 en 1900? Het was de tijd waarin wetenschappers zich ontfermden over de vrouw; de fysiek zwakke, de hulpeloze, gevoelig voor stemmingsstoornissen, hysterie.... Líggen moest ze als ze beviel, voor al het andere was ze niet sterk genoeg - en bovendien kon de arts het gevaarlijke en belastende werk van haar overnemen als ze lag.

Zijn dit voorbije tijden? 
Kom nou toch, alles is er nog van doordrenkt!
PMS, vrouwen als hormonaal instabiele mensen, wie gelooft er niet in? 
En anders wat - 90% van de vrouwen bevalt in Nederland anno 2011 op de rug!
En ondertussen bedenken we de ene interventie na de andere erbij. Er zijn zelfs 'wetenschappers' die vrouwen in een MRI-apparaat willen laten bevallen, om meer over het proces te weten te komen!


Hóe kun je ooit solide bouwen, als de fundering niet deugt?
Hoe kunnen we ooit de 'fysiologie' van een baring gaan begrijpen, als we blijven uitgaan van basiskennis uit een tijd waarin men uitging van een volkomen irreëel beeld van het lichaam en het wezen van een vrouw?
Toch is dat hoe het is; de leerboeken hebben hun fundament in die basis.



Dat is zo'n beetje waar we nu staan.
Met alle gevolgen van dien.
Want: vrouwen werden in 1850 niet geacht enige regie te kunnen dragen, het waren vrouwen, you know... In deze tijd beschouwen we vrouwen als volwaardige mensen - tot het om de regie over hun eigen bevalling gaat!
Dan ligt de verantwoordelijkheid, de macht, ineens bij de deskundige, of dat nu een arts of een verloskundige is, en niet bij de vrouw zelf. Dat dit doodleuk in strijd is met de individuele vrijheid van de vrouw, wordt goedgepraat met het belang van het ongeboren kind.
Hoezo? Kan die vrouw zelf niet voor haar ongeboren kind zorgen?



Nog gekker - er gaan zelfs stemmen op om die veronderstelde rechten van zorgverleners, om interventies te mogen doen die zij in het belang van het ongeboren kind achten, desnoods tegen de wil van de vrouw in, in de wet te laten vastleggen. Dan mag je legaal vrouwen door de politie uit hun huis laten halen voor een ingreep die de gynaecoloog nodig acht.
Ooit van artikel 11 van de grondwet gehoord?
Geldt de grondwet niet voor zwangere vrouwen?
Hoe kijken we eigenlijk ten diepste naar vrouwen?
Ga er maar aanstaan...


Wat weten we wél

Om nog even terug te komen op het door elkaar heenlopen van wat dokters doen en wat vroedvrouwen doen - de werkelijkheid is onrustbarend en triest - want wat ís nou eigenlijk nog het verschil tussen een verloskundige en een arts-assistent in een ziekenhuis, behalve de werkplek? Er is in het Nederlands niet eens een wóórd voor 'Midwifery'!



Er valt een wereld te ontdekken....

1. Een bevalling is complex, geen lineair proces.
2. Dit proces is zéér beïnvloedbaar door invloeden van buitenaf, omgeving, vreemden..
3. Instinctief gedrag blijkt volledig intact, maar wordt pas zichtbaar als dat 'kan', als t veilig is, niet eerder. In combinatie met punt 2 gaat hier véél mis op dit moment, met alle gevaren van dien.
4. Vrouwen zijn sterk, niet zwak!
5. Een 'ongedirigeerde' baring is maar zelden plat op bed...
6. De invloed van een goede beval-ervaring op het welbevinden en het moederschap is enorm. 
7. En mijn allerbelangrijkste; mensen zijn contact-wezens en vinden het helemaal niet prettig om zich een marionet te voelen.

Het probleem waar we voor staan is wat mij betreft niet welk zorgmodel we moeten kiezen.
Het probleem is dat de basis van waaruit we denken niet klopt.
Die basis bestaat uit bijzonder antieke aannames over vrouwen. 
Alles, alles, de hiërarchie, de deskundigheid, de status, de rechten; alles is aan herziening toe en misschien zelfs wel rijp voor de sloop.

Terug naar mijn oma.
Zij had alleen maar lagere school - maar je kon haar niks wijsmaken. 'Kennis' over zwangerschap en bevallen zou van dien aard moeten zijn, dat het voor haar te volgen is. Dan praten we ergens over. 
Was je van plan om een vrouw te gaan 'ondersteunen'? Vraag jezelf dan eerst heel even af: waarom? Kan ze het zelf niet?
En dan bedoel ik met 'ondersteunen' natuurlijk niet lief voor haar zijn, eten voor haar koken, de boodschappen voor haar doen, en als 'zorgverlener' - goed naar haar luisteren, horen wat ze te zeggen heeft - essentiële en basale zorg.
Ik bedoel: denken dat je haar iets moet 'leren', of haar 'vertrouwen geven'.
'Empowerment' -  is die niet alléén mogelijk als de volle verantwoordelijkheid voor het proces ligt bij degene die 'empowered' moet zijn? 
Zolang de regie niet bij de vrouw zelf ligt, zijn mooie praatjes over 'de cliënt centraal' een wassen neus - want dan is ze als een kind, géén volwassene.

Women Power!

zondag 4 september 2011

Intermezzo: Vrijheid






Regelmatig zit ik zó voor me uit te staren. 
Dit kan toch niet - 
wat moet ik doen? 
Hoe kan het dat mijn bullshitalarm overuren draait - maar de trein vrolijk door raast, 
het fijne treintje dat 'cliënt centraal, cliënt centraal' kedoek-kedoekt...
O, had u hier uit willen stappen? Nee, we gaan met z'n allen door naar het volgende station.


We krijgen een nieuwe visie, waarin verloskundigen gaan werken in een geïntegreerd model, hand in hand met de gynaecoloog.
Dat is goed voor de zorg.
Dat, waar vroedvrouwen sinds mensenheugenis voor stonden, is opgedroogd tot zeg maar dit formaat:


Dat kleine meertje in het midden, 
dat is wat nog over is -
de rest is op-geïntimideerd,
opgeofferd aan 'veiligheid'.
Zonder te kijken naar de prijs ervan, de gevolgen ervan,
of zelfs maar naar de werkelijkheid ervan (is het waar?),
zijn we van vrouwen mét de vrouwen, 
hoeders van hun belangen, 
desnoods tegen de stroom in,
verworden tot medeplichtigen in de 'securitisering' van onze samenleving (zie Trouw, 3 sept): 
het bezweren van persoonlijk ongeluk, falen of tegenslag.
En we lijken er zelf nog in te geloven ook.


Verloskundigen en gynaecologen dienen vanuit één visie te werken. Joost mag weten waar de fundering van dat statement ligt, maar het wordt nog gekker.
Mijn beroepsorganisatie geeft aan haar leden geen keus, we krijgen het gewoon 'gepresenteerd'. Jaaaah, we hebben natuurlijk mogen 'meedenken' op speciaal daarvoor georganiseerde avonden enzo - maar kiezen? 
Niks hoor. Op de komende vergadering mogen we vragen stellen, en dan na de pauze is het hoppetee, implementeren die handel.
De cliënt centraal, de cliënt centraal - de cliënt is nog nooit zo betutteld als in het afgelopen jaar. NIKS heeft ze meer in te brengen, ze mag slikken voor haar eigen veiligheid en vooral voor die van haar kind. Ze mag haar mening geven, maar als het erop aankomt is het de zórgverlener die bepaalt wat er gebeurt.
Wat dat betreft geeft ons bestuur dus het goede voorbeeld aan haar leden. Is de aanpak waar het bestuur voor koos bedoeld als inspiratie -
over hoe je om moet gaan met je cliënt? 


Puur Paternalisme.
Maar dát is niet wat een vroedvrouw hoort te doen!
Vrouwen zijn geen kinderen!




Die hand hebt u gezien:
ontspannen, los en vrij,
soepel in elk gewricht,
vijf vingers op een rij....


Hij balt zich tot een vuist
Elinor Wylie




Natuurlijk heb ik samenwerking hoog in het vaandel - ook met gynaecologen, júíst ook met gynaecologen. Maar daar heb ik mijn eigen beroepsidentiteit keihard bij nodig, want daarin staat op de allereerste plaats:
samenwerking met de zwangere vrouw die zich bij me meldt.
Wat ze nodig heeft moet ze me zelf gaan vertellen - soms is het een hele zoektocht om dat uit te zoeken, soms gaat het haast vanzelf, soms is het met de stroom mee, soms is het tegen de stroom in. Soms ben ik - als een moeder, als haar bondgenoot, of als een rots -
maar nooit, nooit, nooit is zij de onwetende, de leek, of de hulpeloze.




                              Vrouw! Toppunt van fiere vrijheid....

zaterdag 27 augustus 2011

Schouderdystocie 2 - het obstakel.

Ik ging alweer veel te snel naar de volgende vraag in m'n eerste 'schouderdystocie'-post (van 8 augustus). 
En vergat doodleuk vraag één: 'is het waar?'


Is het waar, dat sacraalwaarts bewegen, of aanvullende obstetrische handgrepen 'nodig zijn'?


Nou weet ik ook wel dat er op die vraag in z'n algemeenheid geen antwoord kan worden gegeven, dat hangt van te veel dingen af. En beweren dat schouderdystocie niet bestaat gaat me te ver.
Maar het stoort me dat er zoveel 'magie' zit rondom schouderdystocie en dat die richtlijn, die op het eerste gezicht nogal gedegen in elkaar lijkt te zitten, bij nader inzien bijzonder weinig licht laat schijnen over de complexiteit van het fenomeen. Dus daar wil ik wat vraagtekens bij zetten.
Want ondertussen komen er wél nieuwe richtlijnen bij, zoals die met betrekking tot 'overgewicht', waarbij vrouwen worden gediscrimineerd, omdat ze bijvoorbeeld een verhoogde kans op een schouderdystocie zouden hebben - terwijl er totaal geen helderheid bestaat over hoe dat komt.
En het schokt me, dat ik door zulke richtlijnen hoor dat zorgverleners echt báng zijn voor het optreden van een schouderdystocie. Zó bang zelfs, dat ze toch gaan proberen beleid te maken op het mogelijk voorkómen of behandelen ervan, ookal weten ze dat dit 'evidence based' geen zin heeft. 


Dus terug naar die definitie.
Ik had het er over, dat er direct bij de 'definiërende' zin in de richtlijn een probleem ontstond - 'de geboorte van het hoofd' en 'het naar sacraalwaarts bewegen' wordt in één adem genoemd. Zo vanzelfsprekend als het is dat het hoofdje geboren wordt, zo vanzelfsprekend is het óók dat de schouder sacraalwaarts wordt bewogen. Alsof dat 'nodig is'.
En dat is bedrieglijk - want dát is 'níet waar'. Dat durf ik, na een flink aantal jaren baringen te hebben bijgewoond waarbij ik op geen enkele manier meehielp bij de geboorte van de schouders, zonder meer te stellen.
Toch lijken we nogal zeker van onze zaak!



En niet alleen deskundigen trouwens - dit is iets dat bijna iedereen wel denkt.
Denk weer even aan het oude voorbeeld.
Er zijn vrouwen die zó snel bevallen dat de baby al geboren is voordat er een zorgverlener bij is. Niks 'sacraalwaarts bewegen', laat staan 'additionele obstetrische handelingen'.
Wát wordt er dan in 9 van de 10 keer tegen de partner gezegd, als het verhaal de ronde doet? 'Zo, dus jíj moest 'het doen'....'
Wát moest die partner precies 'doen'? Nou, eh, je weet wel, iets met de baby, dat die geboren wordt! 
Dat is 'het' sacraalwaarts bewegen (en de rest, 'lege artis ontwikkelen' dus). (En dat hebben ze natuurlijk helemáál niet hoeven doen, want die baby's floepten er gewoon heel snel uit).
(Laatst nog in het nieuws; 12 year old 'delivers' baby - wat een flauwekul!)



Om 'obstetrische handelingen' te kunnen uitvoeren zijn er drie spelers (assistenten, op wat voor manier ook, niet meegerekend) nodig - 
1. de moeder 2. het kind 3. de verloskundige/arts.

Kunnen de eerste twee het niet alleen af? 
Jawel, is in het algemeen het antwoord, maar moeder natuur springt nogal slordig om met moeders en kinderen - zonder die derde medespeler gaan er meer moeders, maar vooral ook veel meer baby's, dood. 
Zoals dus bij een schouderdystocie.
Want, als het hoofdje geboren is, wordt vrij algemeen aangenomen dat de placenta veel minder functioneert, doordat de baarmoeder al kleiner wordt. Waardoor de baby het benauwd krijgt. En dus red je mogelijk een leven als je ervoor zorgt dat er niet langer dan vijf minuten zit tussen de geboorte van het hoofdje van de baby en de geboorte van het lijfje. Desnoods kwaadschiks.


Er zijn vele gevallen bekend waaruit blijkt dat die limiet van vijf minuten niet waar is, of althans, niet altijd. Dit staat ook vermeld in de richtlijn schouderdystocie; we nemen het aan, maar we weten het niet zeker. Je moet érgens vanuit gaan.


In Nederland doen veel verloskundigen hun best wat tijd te rekken, door ervoor te zorgen dat het hoofdje 'aan het begin van een wee' geboren wordt, zodat er nog tijd is om de rest van het lijfje in dezelfde wee naar buiten te persen. In zulke gevallen zal 'ontwikkelen' uit niet veel meer bestaan dan 'een beetje meehelpen'.
Maar o wee, als de wee 'op' is - de vrouw stopt met persen en daar zit dat hoofd...
Dan hangt het er maar net vanaf waar je bent als vrouw, en wat je voorgeschiedenis is. Heb je een hoge BMI, of heb je al eens eerder een groot kind gebaard? Pas dan maar op.
Maar woon je in Groot-Brittanië? Niet veel aan de hand voorlopig, daar wordt gewoon gewacht tot de volgende wee komt - en met die wee de schouders. En dat duurt vrijwel nooit langer dan 5 minuten. Maar ja - dat kun je niet zeker weten!
En bovendien: - stel nou, dat het soms tóch waar is, dat een baby in nood komt, of misschien al in nood wás, en je staat er als derde speler bij en je kijkt ernaar en daar komt me toch een dweil van een baby tevoorschijn....terwijl, het hoofd was er al, je had iets om vast te pakken, en zo'n baby valt best tevoorschijn te trekken ook als de moeder niet meewerkt... Geen geringe verantwoordelijkheid, wat de beste keus is!

Maar. Wat doe ik nou met die definitie? Ik stel voor dit moment een andere voor, voor eigen gebruik.
'Er is sprake van schouderdystocie wanneer, na de geboorte van het hoofd, naar het inzicht van de aanwezige zorgverlener te veel tijd voorbij gaat voordat het lijfje geboren wordt, waarbij hij (of zij) overgaat tot additionele obstetrische handelingen.'


De reden dat een zorgverlener overgaat tot 'obstetrische handelingen' ligt in het tijdverlies, niet in de noodzaak van die handelingen. We zijn bang dat het, zonder ingrijpen, te lang duurt, waardoor het 'te laat' is en de baby sterft. 


Hier wordt het echt spannend. Want stel nou eens dat onze waarneming van 'de geboorte van de schouders' enorm gekleurd is door historische denkbeelden? Zodat het analyseren van iets extreems als 'schouderdystocie' lijkt op het repareren van een radio, zonder iets van techniek te weten? 
Ik gaf er een enorme klap op, en toen deed ie het weer!


Want Hoe bevalt 90% van de vrouwen in Nederland?
In de meest ongunstige houding die er maar is - op hun rug.
Een houding waarin een vrouw totaal afhankelijk is van de omstanders. 
Waarin ze vaak minder goed haar persdrang voelt.
Waarin ze heel weinig controle heeft over haar eigen lijf, maar ook over de omstanders.
Waarin ze, zéker als het hoofd er al is, zichzelf nauwelijks zelfstandig kan bewegen.
Laat staan dat ze een actieve rol kan spelen in het baren van haar kind.
Ze kan alleen nog commando's krijgen: persen, nog meer persen! Ze kan haar benen maximaal uit elkaar trekken - en dat was het wel.
Waarin de 'bocht' die een baby moet maken, onder de symfyse door (jawel, precies de plek waar de schouders achter blijven 'hangen'), geheel tegen de zwaartekracht in moet.


En zo wordt de geboorte van een kind, als de schouders iets langer op zich laten wachten, een strijd.
Een strijd van de zorgverlener, om een levende baby, met als obstakel:
de barende vrouw.


Wordt vervolgd!

dinsdag 9 augustus 2011

Intermezzo

Voor ik verder ga met 'schouderdystocie' en nadere mijmeringen over dit fenomeen - maar misschien nog wel meer over wat er misschien wel te leren valt uit de manier waarop er met het 'oplossen' ervan wordt omgegaan, vandaag eerst een intermezzo.


Omdat ik vind dat het helemaal 'mis' is met hoe we in Nederland omgaan met vrouwen - gewicht, afstand tot een ziekenhuis, bovenwoning, alles is een 'risico' en ik hoor veel te weinig tegengeluid.


Dus voor de duidelijkheid nog even:
Als het aan mij lag werd aan geen enkele vrouw puur op grond van haar gewicht geadviseerd om op voorhand een ziekenhuis op te zoeken voor haar bevalling.
En wel hierom.


1. Er zijn veel te weinig aanwijzingen dat ze in een ziekenhuis veiliger af is. Evidence dat ze meer kans zou hebben op fluxus of schouderdystocie is té zeer gekleurd door de setting waarin het is vergaard om ook maar iets te kunnen zeggen over de vergelijking thuis / ziekenhuis.
Dit betekent dat het net zo goed zou kunnen zijn, dat haar kans op een fluxus of schouderdystocie (én andere pathologie) alleen maar toeneemt - in zo'n mate, dat je je af kunt vragen waar je aan begonnen bent.


Dit geldt voor heel veel onderzoek en wordt me veel te weinig expliciet benoemd. Resultaten uit een klinische setting zijn niet over te zetten naar thuis.


Óók niet als de ziekenhuis-setting tot 'geboortehuisniveau' is geacclimatiseerd.
In Noorderdierenpark Emmen hebben ze de kooien ook vervangen door habitat-gelijkende eilanden, maar daarom is het nog wel een dierentuin.


2. Volgt uit 1. De aanname dat in het geval van een 'verhoogd risico' gebaseerd op statistische gegevens te herleiden valt dat een ziekenhuis een op voorhand veiliger plek is, berust op een redenatiefout die in deze tijd niet meer gemaakt zou mogen worden.


3. Het wordt tijd om te erkennen dat een protocol integraal voorbij gaat aan het individu. Lees Jo Murphy-Lawless, 'Reading Birth and Death'. Een absolute must-read voor iedereen die zich interesseert voor verloskunde.
Een citaat hieruit tot slot: 
'We never hear from the women directly and we have no knowledge of how they construct their own situation. To construe them only as victims of their bodies and their circumstances fits with the obstetric agenda, as does the notion that data about outcomes can actually constitute proof about causation, as distinct from description.'


Tot de volgende keer!

maandag 8 augustus 2011

Schouderdystocie

In mijn vorige post kwam ik weer uit op de bekende vraag - is het waar?
Heeft een vrouw met een hoge BMI (Body Mass Index) bij een bevalling een grotere kans op een schouderdystocie ten opzichte van een vrouw met een normale BMI?


Als je naar de getallen kijkt is het antwoord 'ja' - hoe zwaarder een vrouw is hoe vaker de complicatie 'schouderdystocie' gerapporteerd wordt. (Overigens moet je daarbij denken aan een 'groei' van het risico van 0,1% bij een BMI van 29 naar 0,4% bij een BMI>40. Een zwartkijker ziet hier een verviervoudiging van het risico, een optimist stelt 'nog altijd 99,6% kans dat ie niet komt').


Er bestaat een lijstje met 'predisponerende factoren' voor het optreden van een schouderdystocie - en daar staat 'obesitas' tussen.


Een groeiende groep vrouwen wordt gediscrimineerd - ze 'mogen' niet meer thuis bevallen, onder andere door hun verhoogde risico op een schouderdystocie - terwijl dit een beleidsmaatregel is waar bijzonder weinig onderbouwing voor is, én die bovendien misschien wel meer kwaad veroorzaakt dan waar ze tegen bedoelt te beschermen.
Ik ben me ervan bewust dat het negatieve thuisbevaladvies aan vrouwen met een hoge(-re) BMI op meer ideeën stoelt dan alleen het verhoogde risico op schouderdystocie. Wie weet, komt dat op een later tijdstip ook nog aan de orde. Maar item voor item - er is voorlopig alleen al over dit onderwerp genoeg te onderzoeken...


Als de theorie van de schouderdystocie aan de orde kwam en komt, ben ik er zelf nooit helemaal uit gekomen - en ik kom er nog altijd niet helemaal uit. Eerst niet in m'n opleiding, later niet in de nascholingen.
De manier waarop je de complicatie 'schouderdystocie' kunt bekijken varieert van 'dat het niet bestaat' tot 'zeer gevaarlijk'.
Maar wat is het precies?
Wat gebeurt er precies?
Waarom gebeurt dat dan?
Wat is daar het probleem bij?
Is er een probleem bij?
Kun je het voorspellen?
Kun je het voorkomen?
Wat moet je doen als het optreedt?
En zo komen er vast nog wel meer vragen achter deze vragen weg... Ze kunnen onmogelijk allemaal in één post aan de orde komen, dus er komt weer 'wordt vervolgd' onder te staan. En heb je suggesties, dan hoor ik het graag!


First things first.
Wat is het precies?


De NVOG richtlijn schouderdystocie (te vinden op de site van de NVOG) zegt:
'Er is sprake van een schouderdystocie wanneer na de geboorte van het hoofd en het naar sacraal bewegen hiervan, additionele obstetrische handelingen nodig zijn om de schouders geboren te laten worden.'
Dit is een definitie in brede zin. En dat is expres gedaan, omdat het lastig blijkt om het eens te worden over wanneer je over 'schouderdystocie' spreekt en wanneer alleen over een 'moeizame schouder'.
'Oorzaak is het uitblijven van rotatie van de borstkas tijdens de uitdrijving waardoor de schoudergordel in voor-achterwaartse stand blijft staan en de voorste schouder verhaakt boven de symfyse. Ook is beschreven dat de achterste schouder door het promontorium kan worden tegengehouden.'


Ok dan. Dus even simpel omschreven: het hoofd wordt geboren en het lijf komt er niet achteraan. Of althans - 'nog' niet - en of dat 'nooit niet' zou zijn daar komen we nooit achter, want daar staan die additionele obstetrische handelingen tussen. Die dus met breed consensus kunnen worden beschouwd als 'nodig'.


In de eerste zin gebeurt iets aparts. 'De geboorte van het hoofd' en 'het naar sacraal bewegen hiervan' wordt in één adem genoemd. Dat wekt bij mij de suggestie dat het gelijkwaardige handelingen zijn door dezelfde persoon - een actie van wie? Dat is bepaald niet zo, tenzij je een vacuüm verricht. 
De geboorte van het hoofd is een samenwerking van de moeder en het kind (met mogelijk aansporing van de zorgverlener), dat 'gebeurt'. 'Sacraalwaarts bewegen' is een hándeling van degene die naast de barende staat. Ik vind dat verwarrend omschreven - op deze manier is er geen enkele ruimte om een vraag te stellen bij dat 'sacraalwaarts bewegen' - het is de gewoonste zaak van de wereld. Als een hoofd 'geboren wordt', wordt het ook 'sacraalwaarts bewogen'. 
(Lees als je wilt opfrissen over 'lege artis ontwikkelen' en welke schouder meestal eerst komt als je niet sacraalwaarts beweegt een vorig blog).



Als je de vorm van de bekkeningang voor je ziet, is het logisch dat zolang een kind met de schouders voor-achterwaarts (van de symfyse naar het sacrum) blijft staan, de daadwerkelijke geboorte uitblijft. Maar waarom blijft die rotatie uit?
Vanaf welk moment zijn er handelingen nodig? 
Of met andere woorden: als moeder en kind het zo ver hebben weten te brengen dat het hoofd geboren is, waarom dan ook niet de rest? Waarom draaien die schouders niet?

Wordt vervolgd!

vrijdag 5 augustus 2011

Gewichtige vrouwen

Een vrouw van gewicht, met een BMI boven de 30 - 35 - 40  -
wordt dus tegenwoordig steeds meer gezien als een vrouw met een 'verhoogd risico'.
Ook als ik het hele wild-west dat is losgebarsten rondom de glucose-screening hier voorlopig buiten hou, valt er genoeg over te zeggen. Dat glucose-gedoe is een aparte post waard - maar voor dit moment laten we het bij een 'gewichtige vrouw' met de mooiste glucoses die we maar kunnen verzinnen. 
Die bestaan! 
Ze is zwanger van haar tweede, heeft twee jaar geleden na een ongestoorde zwangerschap een vlotte thuisbevalling achter de rug en verheugt zich op de komst van haar tweede kind.
Het thuis bevallen is haar goed bekomen - en dat wil ze graag weer.


Ze meldt zich bij haar verloskundigen aan. Deze verloskundigen hebben de afgelopen twee jaar niet stil gezeten. Sterker nog, juist deze jaren is de druk op hen om 'veilig' te werken heel erg toegenomen. Er gaat geen maand voorbij of er wordt wel weer iets nieuws gepubliceerd waaruit blijkt dat de eerste lijn in Nederland het niet goed doet, of dat het systeem niet deugt, dat we te weinig ingrijpen, dat we een 'hoge babysterfte' hebben. Gynaecologen kunnen het niet laten om over een tak van de gezondheidszorg waar ze doorgaans weinig in hebben rondgekeken (de eerste lijns verloskunde dus) met een deskundig gezicht van alles te zeggen. Een bevalling is een bevalling tenslotte. Toch? 
De verloskundigen willen hun goede wil graag tonen en nemen dus actief deel aan overleggen met ziekenhuizen. Daarbij komen er steeds meer protocollen.  
En die protocollen worden natuurlijk niet uit een of andere mouw geschud - nee, die zijn zo veel mogelijk 'evidence based'.


Een collega had het laatst ergens over de 'Grote Drie', de schrik van elke vroedvrouw - Schouderdystocie, Fluxus en Onverwacht Slecht Kind.


Je moet wel erg onderkoeld zijn als vroedvrouw wil je niet ooit eens, als deze dingen 'gebeurden' bij een thuisbevalling, een gedachte hebben gehad als: 'was ik nou maar in het ziekenhuis geweest'. In een ziekenhuis is veel meer backup en daar lopen de artsen rond die, bij echte pathologie, bij kunnen springen.


Toch hou ik zelf een onzeker gevoel bij die veronderstelde extra veiligheid van een ziekenhuis.
Dit is een complex onderwerp en er is niet een antwoord waarvan ik denk 'zo zit het'. Maar is voel me toenemend ongerust over het gemak waarmee dingen voor 'waar' aangenomen worden, simpelweg omdat 'iedereen het zegt'. 
Of voor waar worden aangenomen omdat het 'evidence based' zou zijn. Er is nog altijd maar bar weinig onderzoek beschikbaar dat over te zetten valt op een eerstelijns setting. Die is er namelijk vrijwel niet meer in de wereld. Ja, hier in Nederland, maar wij hebben een inhaalslag te maken op het gebied van onderzoek...als we nog tijd hebben.


Terug naar de zwangere.
Zij hoort bij de intake van haar verloskundige dat voortschrijdend inzicht laat zien, dat een zwangere met haar BMI beter in een ziekenhuis kan bevallen. 
Zij begrijpt het niet goed - twee jaar terug woog ze evenveel als nu en ze is nooit een dag ziek, ze voelt zich zelfs heel gezond! Tegen een bevalling ziet ze niet op, de vorige keer ging het prima...waarom moet ze naar een ziekenhuis?
Het zal niet makkelijk geweest zijn voor de verloskundigen om hier een antwoord op te vinden. En kennelijk hebben ze er ook geen antwoord op gevonden waar de zwangere werkelijk vrede mee had, anders was de zaak niet in een klacht geëindigd.


Een vrouw met een hoge BMI zou een verhoogde kans hebben op een schouderdystocie en op een fluxus, twee van de Grote Drie....
En hoewel ik weet, dat er ook onderzoek is die dat bevestigt - 
je raadt het al, daar kom ik weer met m'n vraag:
"Is het waar?"
Laten we het eerst eens over die schouderdystocie gaan hebben. Heeft deze betreffende mevrouw, met haar voorgeschiedenis en motivatie, een verhoogde kans op een schouderdystocie? En zo ja, hoe komt dat dan?


Wordt vervolgd!

donderdag 4 augustus 2011

Over de rug van de zwangere?


Nog even door over het nieuwste rapport van de klachtencommissie.
Er staat nog wel wat meer in waar mijn wenkbrauwen van omhoog schoten.

In die casus waar ik gisteren over schreef staat de volgende zin.

"Hierbij wil de commissie nog opmerken dat in een groepspraktijk alle verloskundigen achter het beleid moeten kunnen staan. Immers, het is niet van te voren vast te stellen wie de bevalling gaat begeleiden en een verloskundige moet niet in een situatie terecht komen die zij niet verantwoord acht."

Dit wordt toegevoegd aan een betoog van de commissie waaruit blijkt, dat naar hun oordeel de wens van de zwangere voldoende is meegenomen in het voorgenomen beleid.
Wat wordt hier nou gezegd? Op het eerste gezicht denk je: ja, natuurlijk, helemaal waar. In een groepspraktijk kan het niet zo zijn dat Truus het niet erg vindt dat een bed niet op klossen staat bij een thuisbevalling en Gerda wel. Dat Marijke het prima vindt om een thuisbevalling te begeleiden bij een 'dikke' oude bekende en Jolanda niet. Je hoeft niet alles helemaal hetzelfde te doen, maar op beleidsniveau moet je wel 'eenduidig' zijn, althans, wel als je 'onderling uitwisselbaar' wilt zijn.
Zegt dat iets over de cliënt-gerichtheid van je zorg? Nou ja, dat je 'duidelijkheid' schept - op zich erg prettig om te weten waar je aan toe bent als zwangere.
Maar stél. Stel nou dat een cliënt geen echo's wil. Als een van de collegae in een groepspraktijk hier ongemakkelijk bij is, zal dat invloed hebben op de manier waarop zij zorg verleent aan de betreffende cliënt. Betekent dit dan, dat deze cliënt om die reden een echo moet ondergaan? Of moet ze dan maar poliklinisch bevallen? 
Nee toch hoop ik.
(Ik weet natuurlijk allang dat het helaas maar al te vaak Wél zo gaat).

Maar mensen, wacht even hoor.
In de casus waar het hier over ging betrof het een zwangere die overduidelijk zelf een thuisbevalling verantwoord achtte. Nogal wiedes, ze was de vorige keer ook thuis bevallen en nogal goed óók. Protocol of geen protocol. 
Dit is geen exotische wens! Ze heeft geen sectio in de anamnese bij haar vorige bevalling, of andere complicaties - 
Het is bepaald ook niet iets onbelangrijks - een bevalling doe je maar één keer en het maakt nogal wat uit waar je dat doet...

Ik zou de overweging van de verloskundige die in dit geval een thuisbevalling op voorhand niet zag zitten graag willen horen, want hoe ik het ook wend of keer, als het gaat over de positief voorspellende waarde voor het welslagen van een op handen zijnde bevalling, is er toch niets zo mooi als de voorspoedig verlopen vorige baring? En moeten we dan nu ineens gaan vrezen voor schouderdystocie en fluxus? Mogen hier nog 'eerstelijns vragen' bij gesteld worden? 
Elke keer als ik erover nadenk keil ik van m'n stoel! 
Hoe kun je in de eerste lijn aan het werk zijn als je hier al de zenuwen van krijgt?

Kortom.
Helemaal waar hoor, dat alle maten achter het beleid moeten kunnen staan.
Maar als dat niet het geval is zijn er nog wel wat andere opties te bedenken dan het protocol door de strot van de zwangere drukken en achteraf net doen of dat tóch valt onder 'cliëntgericht werken'. 
Je kunt onderling afspraken maken zodat de collega die zich er niet prettig bij voelt wordt ontzien. Mocht ze dienst hebben ten tijde van de bevalling, dan mag ze de achterwacht bellen. Want inderdaad, in de meeste groepspraktijken is 'het niet van tevoren vast te stellen wie de bevalling gaat begeleiden'.


(Even terzijde - als ik zwanger was zou ik toch niet na kunnen laten om te vragen: waarom eigenlijk niet???)

En je kunt doorverwijzen naar een andere praktijk, die een thuisbevalling wél aandurft. 


Van mij had de commissie deze opties wel even mogen benoemen, zó vreemd of nieuw zijn die toch niet?
En vooral had wat mij betreft expliciet vermeld mogen worden, dat het protocol volgen, ongeacht of dit terecht was of niet, systeem- of praktijk-gericht werken was - en was de term 'cliëntgerichte zorg' uit het hele betoog geweerd. 
Tenzij we met elkaar overeenkomen dat een dergelijke manier van maternalistische, 'voor-eigen-bestwil'-zorg verlenen 'cliëntgericht' is - maar daar zie ik niet veel in!