Schouderdystocie 11-delig, deel 9.

9.
Waarin blijkt dat wat je niet kunt zien nogal de moeite waard is om naar te kijken.

"Except for being hanged by the feet, the supine position is the worst conceivable position for labor and delivery."
(Roberto Caldeyro-Barcia, gynaecoloog, 1975)


In 2011 is 85% van de Nederlandse vrouwen op de rug bevallen (uit de resultaten van de Deliver studie).

Het is een onderwerp waar ik me verschrikkelijk druk om kan maken. Meestal heeft dat niet zo heel veel zin, dat weet ik inmiddels best.

Slechts een klein percentage vrouwen baart 'uit zichzelf' op haar rug. Natuurlijk sóms wel - en 'wat ze gewend is' mag ook best meespelen - maar in onze objectieve tijden blijft het intens verbazend dat een gebruik waar zó weinig wetenschappelijke onderbouwing voor is terwijl het zó veel nadelen heeft, zó hardnekkig blijft voortbestaan.
Sterker nog, er zijn vele aanwijzingen dat het soms zelfs gevaarlijk kan zijn om liggend op de rug te bevallen. Voor de baby, omdat er meer kans is op zuurstofgebrek. Voor de moeder, omdat ze meer kans heeft op een kunstverlossing.
Om maar eens twee risico's te noemen. Dat gaat dus niet alleen over 'prettig' bevallen, het gaat over veiligheid.

En nu ben ik alweer ver aan het uitweiden - dat komt natuurlijk omdat ik me zo snel druk maak.

Als vrouwen de ruimte kunnen nemen om te zoeken naar een voor hen goede houding, bevallen ze zelden op hun rug. Een vrouw die overeind blijft, is haast 'als vanzelf' actief en geneigd de regie te nemen. Daar heeft ze vaak erg veel baat bij trouwens, ook als het gaat om 'coping' met alles wat er in haar lijf gebeurt.
Dat is niet alleen iets wat ik beweer, het is een feit. En dat dringt inmiddels wel een beetje in zorgverlenersland door.

Van die regie en 'coping' enzo zeggen wij zorgverleners dan: 'ja, maar soms moet je nou eenmaal accepteren dat het even niet anders is. Dat een ander de regie even overpakt. Het is het offer dat een moeder brengt voor het welzijn van haar kind'. 

Want dat is hoe wij het geleerd hebben.

Ik sprong echt een gat in de lucht toen ik kort geleden de nieuwe KNOV-folder: 'Welke houding past bij jou?'  over de post kreeg.

Helaas staat er één kort zinnetje teveel in: 'Als het medisch verantwoord is, steunt je verloskundige je bij je keus'.

Zo'n zinnetje laat zien wat 'common sense' is. We wéten allemaal weliswaar dat de rugligging een interventie is die geen voordelen heeft voor moeder en kind. Maar die rugligging heeft wél veel voordelen als het gaat om onze functie van verantwoordelijke/regie-hebbende. Wíj zijn ermee opgeleid, we zien vrijwel niets anders, we voelen ons er vertrouwd mee...
We hebben een potentieel onveilige manier van bevallen (er is er maar één nog onhandiger) tot norm verheven. En dát is 'medisch verantwoord'.

Misschien kunnen we het makkelijker met ons geweten op een akkoordje gooien als we het er wél over hebben, tientallen jaren evidence kun je niet negeren tenslotte, maar er een medisch sausje overheen gooien?
Dat we net doen alsof het een 'extraatje' is - leuk en mooi voor als het allemaal goed gaat, maar helaas, pindakaas, als het 'medisch onverantwoord' wordt, dan kunnen wij dit niet ondersteunen?
Terwijl - als je naar de evidence die er is voor 'actief baren' kijkt - dan zou het toch precies omgekeerd moeten zijn?
Je zou toch zeggen dat als er sprake is van een 'verhoogd risico', iets waarbij er iets 'medisch' om de hoek komt kijken, het júíst belangrijk is om de meest gunstige houding te kiezen?

Dan zou het eerder logisch zijn als er stond: 'bevallen op je rug is ook goed, zolang het medisch verantwoord is'.

Ik heb het al eens eerder genoemd - we zitten mooi met de gebakken peren.
Alle onderzoeken die we hebben van de afgelopen zeg 100 jaar, bestaan voor 95% of meer uit baringen die zich in rugligging hebben afgespeeld.

Ooit een vrouw waarbij de baby daadwerkelijk 'onderweg' is op haar billen gekeken? 
En ik bedoel nu niet de rode streep op deze foto, al valt daar heel wat over te theoretiseren (hij is niet altijd zichtbaar, maar áls hij verschijnt dan is hij op zijn langst vlak voor een baby er echt aankomt). Ik bedoel nu het feit dat het sacrum van deze vrouw er totaal anders uitziet dan als ze niet aan het baren is. Daar waar haar billen normaliter dicht bij elkaar zitten, ook als ze knielt, is nu een 'wig' te zien. Het is alsof haar sacrum naar buiten toe buigt en verbreed is.
Dít is de plek waar de broodnodige ruimte ontstaat.
Soms lijkt het haast alsof de hele baby daar al helemaal naartoe zakt, voor deze 'naar buiten' komt.
En hoe groter een baby is, hoe meer tijd dit vaak nodig heeft.

Ik heb best goed opgelet tijdens mijn opleiding - en toch heb ik hier niets over geleerd.
En dat is niet raar natuurlijk, want wat je niet kunt zien, daar kun je ook niet naar kijken.

Maar sinds ik er over hoorde en het met eigen ogen ging zien, is de schrik over onze 'kennis' me wél om het hart geslagen. Een vrouw laten líggen op dit functionele deel van haar barende lijf? En dan kijken hoe ze het ervan afbrengt?...

Ik wil niet beweren, dat je elke schouderdystocie kunt voorkómen als alle vrouwen voortaan in vrije houding zouden bevallen.
Maar wat moeten we in vredesnaam met alle evidence die verzameld is met behulp van vrouwen die erin geslaagd zijn om hun kind te baren in de op-één-na ongunstigste baringshouding die er is?

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, deel 8.

8.
Waarin ik de draad weer oppak en de passieve vrouw aan de orde komt.

"How much of obstetric practice has been about learning without discernment?"
(Jo Murphy-Lawless, 'Reading Birth and Death')

"I suppose it [skill] comes from experience, but it feels they're actually not getting the experience" 
(citaat van een vrouw, in 'Birthing Autonomy' van Nadine Edwards)

Dat baren een actief proces is, dat is ons wel bekend. We verdiepen ons (hoop ik) in onze opleiding nog altijd in het samenspel van factoren bij de moeder en het kind die bijdragen aan de geniale draai van de baby door het bekken van de vrouw.

We hebben echt wel weet van de 'dynamiek' van het proces.

Maar vervolgens is er toch ook iets mis gegaan.

Ik had het al over de mythe van het 'lege artis ontwikkelen', die vast en zeker voortkomt uit de tijd dat degenen die de basis legden voor onze kennis hun onderzoek deden. In bed leggen was een daad van barmhartigheid - en bovendien zorgde het voor zicht op (en bereikbaarheid van) het perineum, om de vrouw op ieder volgend moment (eventueel met instrumenten) te kunnen bijstaan. Dat was waarom ze daar wás op dat dwarsbed.

Ik moet dus toch nog even terug naar dit plaatje:

Dit is een 'patiëntsimulator'.

Met behulp van de patiëntsimulator kunnen groepen zorgverleners leren om gestructureerd te werken bij zeldzame calamiteiten (en dus minder fouten te maken, zoals piloten een 'flightsimulator' hebben).

Dat je de beschikking hebt over een rubberen babysimulator bij een reanimatietraining, daar kan ik niet veel op tegen hebben - tegen de tijd dat er gereanimeerd moet worden zit er nog weinig beweging in het 'lijdend voorwerp', dus dan komt zo'n 'fantoom' wel enigszins met de werkelijkheid overeen.
Maar een complete barende? Die niet buiten westen is? Of onder narcose? 
Zo'n model is duidelijk bedoeld voor het oefenen van vaardigheden, maar bepaald niet voor het verkrijgen van inzicht in een probleem.. 

Want mag ik even een korte vraag stellen. Wie is de piloot van het vliegtuig dat hier ligt?

Één van de dingen die op kan vallen in verhalen van vrouwen met een schouderdystocie in de voorgeschiedenis is, dat ze geen idee hebben wat er nou precies gebeurde, hoewel het overduidelijk was dat ze zelf alleen nog maar 'heel goed moest luisteren'. Dat er op zijn mooist van uit werd gegaan dat de zorgverlener hen moest aansporen om tot actie te komen - maar nooit dat ze dat uit zichzelf zouden doen. Laat staan de regie in handen had.
Wij zorgverleners hebben allemaal aangeleerd gekregen dat wíj het stuur moeten pakken. Maar wat zou er gebeuren als je eens, één keer, besloot om dat achterwege te laten en af te wachten?
Zou de gedachte 'Deze baby krijg ik er niet uit' niet primair bij de barende vrouw moeten liggen in plaats van bij de zorgverlener? En behoren wij niet pas uit onze hoek te komen, als zij ons daar uit roept? En zou ze dan uit zichzelf écht zo zijn gaan liggen?

Is de natuur zó wreed, of zijn wij zó gecultiveerd, dat dit 'nodig' is?

Vanuit mijn verloskundige 'basiskennis' kan ik deze vragen lezen als roekeloos en onverantwoordelijk.

Maar mag ik dan een nog wat lastiger vraag stellen? Eigenlijk geeft het toch gewoon geen pas om een medemens op deze wijze te immobiliseren?

'Ja, maar', kun je aanvoeren, 'ik kom zoveel vrouwen tegen die juist geneigd zijn hun lot helemaal in mijn handen te leggen'.

Vind je het gek, na generaties input dat ze dat behoren te doen?


Die factor tijd uit deel zes in combinatie met die tot passiviteit gedwongen vrouw - ik vind het een spannende, troebele cocktail.

Als je bereid bent om als zorgverlener structureel 'hands-off' te werken (en dat betekent letterlijk dat je je handen thuis houdt) dan heb je de kans om te kunnen observeren hoe gedurende de hele geboorte het lijf van de vrouw en de baby intensief met elkaar samenwerken. Dat proces doorbreek je helemaal als je gaat timen bij geboorte van het hoofd en doorpakt om de schouders direct daarna geboren te laten worden. En ja, wie weet heb je dan een ramp voorkómen - maar hoe kun je zeker weten dat je met je handelen er niet ook minstens zo veel hebt veroorzaakt?

Dan nu een concrete tip. 
Die is voor vrouwen die een schouderdystocie hebben meegemaakt.
Als je, al is het maar een spoortje, twijfel voelt of het wel echt zo was dat het 'niet paste'; of als je helemaal niet kunt herinneren wat er nou precies 'mis' ging; 
- ga dan eens voor jezelf na wie er 'de piloot' was bij jouw bevalling. En of dat invloed kan hebben gehad op de gebeurtenissen.
En als je de controle uit handen hebt moeten/willen geven, wees dan heel voorzichtig met het maken van een plan voor een volgende bevalling. De herhaalkans op dergelijke narigheid zou wel eens veel kleiner kunnen zijn dan meestal wordt aangenomen. Dat de bezorgdheid van de zorgverlener over die herhaalkans invloed heeft op hoe groot die kans is (al klinkt dat ook weer als je reinste ketterij), is wel degelijk een mogelijkheid. En de kans is in elk geval groot dat heel wel de moeite waard zou kunnen zijn om 'de proef op de som' te nemen. Zonder vrees.

Morgen verder.

Helaas

Géén deel 8 vandaag.

Ziek, helaas!

Met excuus voor de cliffhanger,

Rebekka.

Schouderdystocie 11-delig, deel 7.

7. Waarin een praktische tip en een inleiding op het vervolg, voor wie van graven houdt.

“People become the product of the culture that feeds them”.

(http://birthanarchy.com/joke-old-good)

Even recapituleren:

Schouderdystocie is een traumatiserende gebeurtenis voor alle betrokkenen.

Bovendien is het een complicatie die leidt tot defensief werken, omdat er iatrogene schade (zoals een Erbse parese) bij kan optreden. 

Defensief werken is de doodssteek voor mogelijkheden voor reflectie op wat we doen en wat mij betreft daarom per definitie geen goede zorg.

Bij nadere observatie van de gangbare definitie van schouderdystocie blijkt deze onhoudbaar, omdat

- er een misvatting van de fysiologie van de ‘normale’ geboorte uit blijkt

- de zorgverlener er als mogelijke risicofactor niet bij betrokken is.

Op het moment dat de zorgverlener en zijn/haar motief om te interveniëren erbij betrokken worden, wordt duidelijker wat we onder een schouderdystocie zouden kunnen verstaan.

Hoe nu verder?

Om te beginnen wil ik vandaag terugkomen op de stelling dat het heel wel mogelijk moet zijn om het aantal gevallen van Erbse parese terug te brengen.

En wil ik vervolgens de komende dagen gaan kijken naar preventie van schouderdystocie. Met een nieuwe poging om door onze culturele ballast heen te kijken.

De vraag: ‘Wat is een betere manier?’ komt daarbij zijdelings ook aan de orde. 

Maar wél met de kanttekening dat mijn geschrijf niet bedoeld is om de ene techniek voor een andere in te ruilen.

Want volgens mij gaat er niet veel veranderen als we alleen afstappen van de ene techniek en overstappen naar de andere. Waaróm we dingen doen zoals we doen is veel boeiender!

Die Erbse parese dus.

Met onderstaande wil ik trouwens niet zeggen dat je een sukkel bent als je vorige week nog iemand aan het hoofdje naar buiten hebt geholpen. Of de moeder in McRoberts hebt gekieperd.

En hoewel ik mezelf nog geregeld voor m’n kop kan slaan dat ik in deze positie kinderen naar buiten heb gewrikt, heeft t me geholpen om te begrijpen dat ik deel ben van een cultuur. We doen dingen omdat we dat zo geleerd hebben. Dingen zijn ‘waar’, omdat we geleerd hebben dat ze ‘waar’ zijn.

Juist bij hoe we omgaan met het onderwerp schouderdystocie wordt maar al te duidelijk, dat we de tijd dat de vrouw als het zwakke geslacht werd beschouwd misschien wel voorbij zijn, maar niet in onze obstetrische basis.

Ik bedoel: hoe kunnen we nou denken dat we iets kunnen léren met zo’n soort pop en tafelschikking?

We bedoelen het erg goed, maar we doen echt domme dingen.
En ik zeg het hier maar even plompverloren: één van de domme dingen die we doen, is de McRoberts manoeuvre (link naar kort filmpje) op een verlosbed. 
Wat je verder ook vindt van m’n getheoretiseer, maak in elk geval de kachel aan met die interventie.
De fik erin!

Leuk bedacht, iets veranderen aan de bekkendoorgang van de vrouw door haar benen in haar nek te leggen. Maar het maakt een toch al niet mobiele vrouw totaal machteloos. En bovendien - er zijn veel effectievere manieren om een vrouw aan te sporen om door middel van beweging iets aan de diameter van het bekken te veranderen.
En het enige waar McRoberts verder toe leidt is dat je als zorgverlener alleen maar meer de neiging hebt om te gaan ‘ontwikkelen’. En tractie uit te oefenen op het hoofd, of je dat nou ‘trekken’ noemt of niet - met alle risico’s van dien.

Áls je denkt dat je moet ingrijpen. 
Áls de moeder het zelf niet oplost - en je zou de situatie een schouderdystocie willen noemen;
Hou er dan in die situatie simpelweg helemaal mee óp om het hoofd van een baby te gebruiken bij je handelingen om de situatie op te lossen. En dat ga je alleen maar doen, als je bereid bent om te stoppen met wat-dan-ook met het hoofdje van de baby te doen. 
Het is geen handvat. Ook niet een klein beetje. Punt.
Er zijn alternatieven, waarbij er véél minder risico is op een Erbse parese.

En alvast als voorschot op de volgende post - op het moment dat je McRoberts overwoog, was je al een tijdje het spoor bijster.
Wat zeg je, wat moet je anders, als ze op een dwarsbed ligt? Geheel eens - maar wat dééd ze daar dan ook?

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, deel 6.

6.

Waarin de factor tijd een betere definitie geeft van schouderdystocie én een blik naar wat we allemaal niet weten.

"Als je haast hebt, neem de tijd."
(docent KVV 2000-2004)


Gisteren heb ik benoemd dat er bij een spontane geboorte geen enkele hulp van buitenaf nodig is. En dat onze culturele gewenning om kinderen 'aan te pakken' dit behoorlijk uit ons blikveld heeft geschoven. 

Hier valt nog veel meer over te zeggen - en dat ga ik de komende dagen ook doen.

Maar eerst. Ik stel dat 'lege artis ontwikkelen' onzin is. Maar dat wil niet zeggen dat ik denk dat er geen situatie bestaat waarbij hulp van buitenaf wel degelijk wenselijk is. En misschien is een van die situaties te omschrijven als een 'schouderdystocie'.

Maar wat is een schouderdystocie dan?

In een eerdere blogpost heb ik een voorstel gedaan om de definitie van schouderdystocie te veranderen (27 augustus 2011).

Het klinkt als een open deur, maar: om 'obstetrische handelingen' te kunnen uitvoeren zijn er drie spelers nodig: 

1. de moeder, 2. het kind en 3. de verloskundige/arts.

Stel nou dat nummer drie niet aanwezig is. En we gaan uit van een moeder en kind in goede conditie. 

Dan kan ik me voorstellen, dat er soms veel tijd voorbij gaat voor de baby volledig geboren is. En ook dat dat samenhangt met de schouders die moeten roteren. 

Maar wat ik me niet zo goed kan voorstellen, is dat dat in 0,2 tot 3 procent van de geboortes ertoe leidt dat de baby niet geboren wordt.

We gaan ervan uit dat het, zonder ingrijpen, te lang kan duren voor de baby helemaal geboren is, waardoor de baby asfyctisch wordt of zelfs sterft.

Dat betekent dat de reden dat een zorgverlener overgaat tot 'obstetrische handelingen' veel eerder aan het tijdverlies ligt, niet aan de noodzaak van die handelingen. 

Of, in een definitie:

'Er is sprake van schouderdystocie wanneer, na de geboorte van het hoofd, naar het inzicht van de aanwezige zorgverlener te veel tijd voorbij gaat voordat het lijfje geboren wordt, waarna hij (of zij) overgaat tot additionele obstetrische handelingen.'

Met het invoeren van de factor tijd valt er veel meer te zeggen over het verschil in incidentie van een schouderdystocie.

Er is individueel verschil - je kunt op youtube talloze filmpjes vinden waarop de (meestal Amerikaanse) ob/gyns of verloskundigen, direct als het hoofdje geboren is starten met ontwikkelen, alsof ze geen tijd te verliezen hebben. Maar ik ken er ook zat waarin er rustig twee weeën afgewacht wordt voor de neiging ontstaat te interveniëren.

En er is verschil in incidentie per land - in Groot-Brittannië is het heel normaal dat er gewacht wordt na de geboorte van het hoofdje. Daar is het helemaal niet de vraag ‘of’ je dat doet, dat doen ze daar gewoon. De gemelde incidentie van de Erbse parese (= onbedoeld gevolg van obstetrische handelingen) in Groot-Brittannië is lager dan in Nederland. Zou het kunnen zijn dat dat met elkaar samenhangt?

Kennelijk is er een behoorlijk verschil in perceptie hoe veel tijd we precies hebben.

En het lastige is, dat we dat ook inderdaad niet precies weten.

En ook niet waar dat van afhangt. Vier minuten? Zes minuten? Tien minuten?
Die vraag 'is het waar'? is bovendien echt lastig te onderzoeken. We zijn zo bang voor en overtuigd van de gevolgen, dat we dat niet meer durven.

Maar wat nou als er bijvoorbeeld een verband is tussen de tijd die je hebt en of je al aan de baby hebt gemanipuleerd? 

Neemt de tonus af van manoeuvreren? Werkt dat positief of negatief op het ‘oplossen’ van de situatie?

En die omstrengeling waar nog altijd zo vaak naar gevoeld wordt. Heeft het invloed op de navelstreng, als daar bij een omstrengeling en aan wordt gevoeld? Als er een poging wordt gedaan om de navelstreng over het hoofdje te schuiven, heeft dat dan invloed op het functioneren van de vaten in de navelstreng? Negatief? Waardoor de kans op asfyxie groter wordt? 

Of gaan we er gewoon van uit dat dat niet erg is? Hoe weten we 

dat eigenlijk? Weten we dat eigenlijk wel zeker? 

Er blijkt een mogelijk verband te bestaan tussen langdurige uitdrijvingen en schouderdystocie, kunstverlossingen en epiduralen idem.

Maar waar ligt dat dan aan?

En is er dan nog een verschil tussen een langdurige uitdrijving waarbij gecoacht werd (neem een hap lucht, ga door ga door ga door, goed zo, even uitademen, en weer een hap lucht, etc..) dan wel waarbij de vrouw zelfstandig aan het werk was? 

Met andere woorden: die ‘lange duur’ en de hogere incidentie van schouderdystocie, zou dat niet ook kunnen komen door de toename van ‘ingrijpen’ van de aanwezige zorgverlener?
Is er ooit onderzocht of er verschil is tussen baringen waarbij er lege artis ontwikkeld wordt, en waar niet, als het gaat om uitkomsten?

Volgens mij weten we de antwoorden op deze vragen niet.
Mag je dan zeggen dat 'in dubio abstine *', hier niet telt? Waarom eigenlijk niet?

Morgen verder.

* handig hoor, Wikipedia

Schouderdystocie 11-delig, deel 5.

5.

Waarin omschreven wordt hoe je via de huidige definitie van schouderdystocie zicht krijgt op een hardnekkig misverstand.

"Waar je niet naar kijkt, dat zie je niet."

(onbekend)


De definitie van schouderdystocie die de NVOG-richtlijn aanhoudt is:

‘Er is sprake van een schouderdystocie wanneer na de geboorte van het hoofd en het naar sacraal bewegen hiervan, additionele obstetrische handelingen nodig zijn om de schouders geboren te laten worden’.

Zoals ik al in m’n blogposts van 8 augustus 2011 en 27 augustus 2011 heb willen laten zien, is deze definitie voor een goede analyse van het probleem schouderdystocie ontoereikend. Ze laat iets zien over de uitgangspunten die we hebben. Daar liggen misverstanden.
Ik noemde al eerder dat als de definitie 'vaag' is, dit er ook op kan wijzen dat we het probleem niet helder hebben. Het zal je inmiddels niet verbazen dat ik inderdaad denk dat we het probleem niet helder hebben.

Er is een stuk van de definitie op twee manieren te lezen: '(...) het naar sacraal bewegen hiervan (...). Dit kan ik lezen als:
- Het hoofd beweegt naar sacraal, of
- De zorgverlener beweegt het hoofd naar sacraal

Die eerste - als dat is wat er wordt bedoeld, is er sprake geweest van een observatieprobleem. Vanaf het moment dat het hoofd geboren is, beweegt het eerder van het sacrum áf dan er naartoe. Althans, als de zorgverlener het ontwikkelen achterwege zou laten (en dat zou hij/zij primair moeten doen, kom ik op terug). Het hoofdje beweegt maar net hoe het lijfje volgt. Misschien is dat inderdaad sacraalwaarts, wanneer de voorste schouder eerst komt, vaker is dat recht naar beneden of symfysewaarts, omdat de achterste schouder eerst komt. 

Je komt daar alleen maar achter als je vrouwen afraadt op bed plaats te nemen én als je stopt met ontwikkelen. *

Stel nou dat dit inderdaad bedoeld wordt - dat het hoofdje sacraalwaarts beweegt nadat het geboren is, is het dan niet heel waarschijnlijk dat iemand die dat denkt, ervan uitgaat dat de voorste schouder eerst geboren dient te worden?
En stel nou, dat dat ertoe leidt dat die zorgverlener gaat proberen te helpen om de voorste schouder eerst geboren te laten worden?
En stel nou, dat in het geval van die betreffende baby, zonder 'ontwikkelen' de achterste schouder eerst was gekomen? Wat zou dat voor gevolg kunnen hebben?

Dan de tweede - die gaat uit van de veronderstelling dát er obstetrische handelingen nodig zouden zijn om de schouders geboren te laten worden. (zie lege artis ontwikkelen).

Ook in dit geval is er volgens mij sprake van een observatieprobleem. Iedereen in dit vak die zo af en toe de natuur haar gang laat gaan, weet dat dit niet waar is. In de dynamiek van de baring is de spontane geboorte van de schouders van de baby prima meegeleverd. 
Dat wil zeggen: er is helemaal niemand anders nodig behalve de moeder en de baby. Punt.
De reden om een zorgverlener aanwezig te laten zijn is op zijn mooist 'voor het geval dát'. 

Het woord ‘additioneel’ in de definitie suggereert dat er, naast 'ontwikkelen', in het geval van een schouderdystocie iets ‘extra’s’ nodig is. En dat klopt dus niet. Er is normaliter níéts nodig, dus ook niet 'ontwikkelen'.

Hier ligt een probleem, dat er volgens mij aan bijdraagt dat de deur steeds wijder open gaat naar toenemend onbegrip over hoe een baby op veilige wijze geboren wordt. 
Hoe vaak voegen onze handen daar nu echt iets aan toe? Of doen ze vooral afbreuk aan die veiligheid?

Of met andere woorden: waar je niet naar kijkt, dat zie je niet.
Kijken we genoeg naar onszelf, naar wat we doen en wat we vanzelfsprekend vinden?

Morgen verder.

* (Terzijde en ook voor latere berichten nog van belang: het moge duidelijk zijn dat er een wezenlijk verschil is tussen een vrouw die aangeeft te willen liggen en een zorgverlener die van haar verwacht dat ze gaat liggen.)

Schouderdystocie 11-delig, deel 4.

4. 

Waarin nog iets meer over de Erbse parese en het besef waar je eigenlijk aan staat te trekken.

“The assertion of obstetrics, that it has conquered death, making childbirth safe for women, requires careful examination because the medicalisation of childbirth has not been an unqualified success and has not given to women all the benefits it claims to have done.” 
(Jo Murphy-Lawless, Reading Birth and Death)

Een van de gevolgen van de handelingen die we verrichten om een schouderdystocie op te lossen is schade bij de baby aan de plexus brachialis, met name de Erbse parese. Hier kun je er een definitie van vinden.

Er zijn mensen die beweren, dat een Erbse parese een geboortetrauma is dat ook spontaan kan ontstaan, dus zonder toedoen van een zorgverlener.

(Zie bijvoorbeeld dit artikel in PubMed: Are all brachial plexus injuries caused by shoulder dystocia?)

Geloof jij het? 

Ik absoluut niet.

In de NVOG richtlijn worden argumenten genoemd die de theorie dat een Erbse  parese spontaan kan ontstaan zouden ondersteunen.

Allereerst omdat bij 50% van de Erbse pareses géén schouderdystocie gerapporteerd wordt. Maar dat zegt toch helemaal niks? Het zou net zo goed kunnen zijn dat er dus door sommige zorgverleners vrij standaard zó hard getrokken wordt, dat ze een kind een Erbse trekken terwijl er geen sprake was van een situatie die ze als ‘schouderdystocie’ omschrijven. De lijn tussen ‘ontwikkelen’ en ‘trekken’ is soms maar dun.

Vervolgens wordt de mogelijkheid opengelaten dat plexusschade alleen door de ‘maternale uitdrijvende kracht’ kan ontstaan.

Sure. Alsof je een Erbse ook kunt ‘duwen’.

Ik wil graag de eerste Erbse parese gerapporteerd zien na een baring waarbij de baby door niemand werd aangeraakt behalve door z’n eigen moeder. Bij een ‘ongemanagede’ baring dus, vanaf de start van de weeën tot de geboorte van zijn tenen. Bij een kerngezonde baby. 

En tenslotte, omdat er ook bij een keizersnede een Erbse kan ontstaan.

Ja, duhuh...:

Photo ©2013 Patti Ramos Photography
http://www.facebook.com/doulapattiramos

Ik snap natuurlijk best hoe lastig het is om zo’n glibberige baby te grijpen als je een keizersnede doet. En ik snap ook best dat dit een extreme foto is.

Overigens heb ik zelf heel veel vaginale bevallingen gezien waarbij dit getrek vrijwel zo gebeurde. En heb ik trouwens zelf helaas ook wel zulke dingen gedaan. Het valt goed beet te pakken, zo’n hoofdje.

Maar even nuchter. Hoe zijn we ooit op het idee gekomen dát een babyhoofdje bruikbaar is om een baby mee te manoeuvreren? 

En dan niet gezellig een beetje boven water houden terwijl het kindje in de tummy tub dobbert, nee nee, meer iets als - als ik bij een kraamvisite de baby aan het hoofd uit zijn bedje trek, was het snel gedaan met mijn carrière!

Áls het mogelijk is om de incidentie omlaag te brengen moeten we ophouden er omheen te draaien; een Erbse, die trék je. Het is iatrogene schade.

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, deel 3.

3.

Waarin het probleem van defensief werken aan de orde komt - en de gevolgen daarvan.

“If I were to extract only two words whereby to classify the concerns of contemporary obstetric practice, they would include not birth, but risk and death.” 
(Jo Murpy-Lawless, Reading Birth and Death)

Schouderdystocie is een gevoelig onderwerp, een taboe-onderwerp. Een onderwerp dat er toe leidt dat, als je je bijvoorbeeld kritisch uitlaat over de vraag of schade bij de baby te vermijden was geweest, direct alle deuren worden dicht gegooid. Geen kritiek op wat is voorgevallen!

Misschien is, als anderen de noodzaak van onze interventies gaan bevragen, het vaak onvermijdelijk dat we ons aangevallen voelen, bedreigd, bekritiseerd. 

Leuk hoor, die vraag: ‘is het waar’?.. Maar níet in dit individuele geval! De gebeurtenis op zich was toch al erg genoeg?

“Neonataal letsel na schouderdystocie is een van de meer voorkomende redenen voor een juridische procedure tegen de betrokken gynaecoloog.” Zo staat het al in de eerste alinea van de NVOG-richtlijn over schouderdystocie (hier te vinden).

Het is eerlijk om daar open over te zijn - maar dan ook over de mogelijke gevolgen hiervan. Want maar al te vlug kan een gevolg zijn dat we moeten oppassen met kritische vragen - voor je het weet wordt er iemand aangeklaagd..
En terzijde - maar wél belangrijk in het kader van dit onderwerp -: 'fear of litigation' is geen lafheid. Het is een logisch gevolg van een zorgwekkende maatschappelijke ontwikkeling. Dé manier om het zorgverleners echt moeilijk te maken is door een procedure tegen ze aan te spannen. Dat het ook dé manier is om de weg naar vernieuwing ernstig te versmallen, zou een maatschappelijk gevoerde discussie moeten zijn waarbij stelling zou moeten worden genomen; er moet een betere weg dan dit mogelijk zijn. Nemen we die stelling niet, dan stevenen we ook in Nederland maar zó af op een sectiopercentage van 30% binnen tien jaar.

En - terug naar het onderwerp- voor nu zitten we mooi met de gebakken peren. Want nu wordt er in de hele richtlijn over schouderdystocie geen woord gewijd aan de zorgverlener als risicofactor. Bedoelen we daar dan mee dat het in elk geval niet aan de zorgverlener kan liggen? Dat die juridische procedures dus hooguit begrijpelijk zijn, maar onterecht?

Is dat ook een oorzaak van dat, zo vaak gehoorde, volhouden dat het optreden van een schouderdystocie een ‘gegeven’ is en de gevolgen voor de baby een noodzakelijk kwaad? 
Vullen we daarom deze richtlijn weliswaar met zaken die mogelijk een schouderdystocie kunnen voorspellen - maar die eigenlijk vooral gaan over de moeder en het kind? 
En kan er alleen nog in de wandelgangen worden gesproken over: verschillen tussen zorgverleners onderling bijvoorbeeld. Die worden in geen enkel leerboek dat ik ken benoemd. Maar vraag een student die flink wat stage gelopen heeft maar eens naar verschillen tussen verloskundigen die ze aan het werk heeft gezien; er is een heel groot verschil in wat verloskundigen (of artsen) ‘doen’ tijdens een bevalling. En dat varieert van: helemaal van de baby afblijven tot de schouders spontaan zichtbaar worden en dan hooguit de baby ‘aanpakken’ - tot: de voorste schouder geboren ‘helpen’ worden - tot: als de uitdrijving wat moeizamer verliep, direct alles in gereedheid brengen om aanvullende handgrepen te kunnen doen. 

Of over: dat er verschil is in incidentie van schouderdystocie tussen verschillende landen en tussen verschillende beroepsgroepen. En dat dat over méér zou kunnen gaan dan alleen: de één noemt het een schouderdystocie, de ander noemt het een ‘moeizame schouder’ en daarom is de gerapporteerde incidentie verschillend - een verschil in definitie dus, iets dat vaak wordt geopperd. Is dat geen omgekeerde redenering?
Het lijkt me toch dat, als de definitie onduidelijk is, we het probleem niet helder hebben. En als we op deze voet doorgaan, krijgen we dat probleem ook nooit helder. En we krijgen ook niet helder hoe het zou kunnen kómen, dat een definitie geven van wat een schouderdystocie nou precies is, zo moeilijk blijkt.

Vasthouden aan het fenomeen schouderdystocie als een 'gegeven', iets waar niets aan de voorkomen of veranderen valt, is dus een besluit met gevolgen. 

Hebben we hier gewoon vrede mee? 

Het is op dit moment al zo, dat aan veel vrouwen waarbij schouderdystocie optrad, bij een volgende bevalling een plaatsindicatie wordt gegeven. Vroedvrouwen zijn bang voor een schouderdystocie thuis, en hup, geregeld is het, zonder dat er ook maar een draadje bewijs is dat dit veiliger is. Je kunt je afvragen of de voorafkans op een schouderdystocie met zo'n plaatsindicatie zelfs niet gróter is geworden. (Een aantal argumenten waarom dat zou kunnen zijn volgen in de komende posts.)

En dan wordt het nog lastiger, want steeds vaker wordt ook nog de gynaecoloog geraadpleegd over wat het beste plan is voor een zwangere met een schouderdystocie in haar voorgeschiedenis. En de gynaecoloog adviseert vervolgens steeds vaker een primaire keizersnede. Dat komt neer op honderd procent defensief beleid.

Het complete kind met het complete badwater weggegooid en een definitief einde aan een mogelijkheid-bij-uitstek om te reflecteren op onze blinde vlekken.

Zo is het met de stuiten ook gegaan.

Vroedvrouwen, past op uw zaak!

Is zo het onbedoelde negatieve gevolg van defensief werken niet alleen dat we steeds meer kansen missen om vaardigheden te behouden, maar juist ook om iets bij of af te leren? 
En de prijs is hoog - om te beginnen voor de vrouw.

Is ons sectiopercentage niet al hoog genoeg?

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, deel 2.

2.

Waarin de betekenis van een schouderdystocie in het leven van velen wordt benoemd.

“(...) Obstetrics is an utterly social body of knowledge, that is, a human activity built on strong feelings, intuitions, prejudice, entrenched positions, considerations of institutional power, and high passions, all of which have been an intrinsic part of its reasoning and careful observations as it has slowly lumbered along constructing its theories.” 
(Jo Murphy-Lawless, Reading Birth and Death)*

Schouderdystocie is een zeldzaam fenomeen - maar helaas wél een fenomeen dat een enorme impact heeft op zowel de baby, de moeder en vader, als op de zorgverlener.

Baby’s kunnen er blijvende schade bij oplopen: 1 tot 5 op de 1000 kinderen in Nederland loopt bij de geboorte schade op aan de plexus brachialis (definitie plexus brachialis). 

Ik krijg hier een ongemakkelijk gevoel van. Want wat betekent dat dan? Komt dat in Nederland neer op misschien wel 900 kinderen per jaar? Zelfs als het er ‘maar’ 180 per jaar zijn zou je toch verwachten dat er werd geprobeerd deze schade te voorkómen. 

Ook voor de moeder is een schouderdystocie traumatisch. Niet alleen door de grotere kans op fysieke schade, ook door de heftigheid van de gebeurtenis. In veel gevallen werd elke communicatie verbroken, werd er alleen nog maar geroepen dat ze moest persen, wee of geen wee, terwijl ze geen idee had wat er aan de hand was.

De vaders zijn misschien nog wel slechter af - die zijn getuige bij iets wat soms bijna omschreven moet worden als een slagveld. Zorgverleners die tot het uiterste gespannen zijn, die roepen. Er komen er steeds meer bij staan, er is angst op de gezichten te lezen - het is een gebeurtenis die ze niet licht vergeten!

Later in deze serie komt de beleving voor moeder en kind nog meer aan de orde.
Maar eerst de zorgverleners zelf.

‘Deze baby krijg ik er niet uit’ - de gevoelens bij deze gedachte behoren tot de meest gevreesde in ons vak.

Hoe te handelen bij schouderdystocie is een onderdeel dat bij alle calamiteitentrainingen aan de orde komt. Trainingen die wij jaar in jaar uit volgen en die tot doel hebben ons handelen te optimaliseren in een potentieel levensgevaarlijke situatie.

Leef je in in de enorme druk die het op zorgverleners legt: het hoofd is geboren, de rest nog niet, en now it’s up to you of deze baby leeft of sterft. En elke minuut telt.

Probeer je in te leven in wat het betekent voor zorgverleners, dat je een baby schade hebt toegebracht - een gebroken arm of sleutelbeentje, een Erbse parese. Wat een last.

Kun je nu zomaar beweren dat deze schade niet nodig was geweest? Dat is veel te kort door de bocht. Je hebt een ramp willen voorkomen. Als er schade is, dan is die veroorzaakt met het oog op iets goeds. Beter dat, dan niet meer in leven..

Aan de gevoelde noodzaak tot interveniëren kunnen we niet zomaar voorbijgaan. Waar zijn wij anders voor bij een bevalling?

En toch - stel nou dat het niet (altijd) waar is? Dat het niet klopt, hoe we naar schouderdystocie kijken? Dat de manier die we gekozen hebben om het op te lossen in de meeste gevallen niet nodig was? Dat het heel goed mogelijk is dat de incidentie van plexusschade sterk kan afnemen, zonder dat er ook maar één baby meer sterft?

Dat het heel goed mogelijk is om in te schatten in welke gevallen er mogelijk meer interventie nodig is, én dat het heel goed mogelijk is om in te schatten wanneer er géén interventie nodig is? 

Mogelijkheden!

Morgen verder.

*Jo Murphy is een genie. Haar Engels is niet makkelijk te lezen - maar vertalen vind ik eigenlijk ook zonde. Dus ik hoop dat je er even voor wilt gaan zitten.

Schouderdystocie 11-delig, deel 1.

1. 
Waarin ik terugkom op het thema schouderdystocie en motiveer waarom.

“Safety is the disguise of obstetric ideology.” 
(Robbie Davis-Floyd, Birth as an American Rite de Passage) 

“(...) any research is always created and measured against what is already dominant”. 
(Nadine Edwards, ‘Birthing Autonomy’)

Er zijn op m’n blog een paar posts over schouderdystocie te vinden. Ze zijn gelabeld. 
De laatste is al een jaar oud - maar dat betekent bepaald niet, dat ik er sindsdien niet mee bezig ben geweest.
In minder goede zin: variërend van twijfel aan het beroep dat ik uitoefen (doen we niet meer kwaad dan goed?), naar boosheid over de manier waarop grove onkunde wordt verdoezeld ter bescherming van onszelf en elkaar (mede beroepsgenoten), naar wanhoop dat hier nooit wat aan kan worden veranderd - en zo kan ik nog wel even doorgaan.
En (gelukkig ook) in goede zin: door te reflecteren op de eigen praktijk, door me in het dagelijks werk op allerlei manieren te verbazen over de fysiologie van de baring, door een ommekeer in het kijken naar het proces van de geboorte en last but not least door een hernieuwd gevoel van trots over mijn beroep. 
Ik ben er workshops over gaan geven.

Ik denk niet dat ik de wijsheid in pacht heb. Ik trek hier en daar wat nieuwe lijnen en doe wat met de belichting - zoiets.
Wél heb ik het idee daarmee iets te kunnen verwoorden over hoe wij de fysiologie blijvend beïnvloeden met onze aanwezigheid - en daarmee een complicatie als schouderdystocie laten verworden tot self-fulfilling prophecy. 
Ik heb het idee dat hier verandering in nodig én mogelijk is. 
Dat er een wereld te ontdekken valt voor vroedvrouwen - en dat die wereld ook nog eens leidt tot een honderd keer leukere invulling van ons beroep dan ooit via de gebaande paden gevonden kan worden.

Maar voor het leuk wordt, wordt het misschien eerst helemaal níét leuk.
Zullen sommigen het gevoel krijgen dat ik een paar poten onder hun stoel vandaan zaag.
Want voor de basis waarop onze interventies gestoeld zijn ontbreekt vaak onderbouwing. Daar zitten we op zich niet mee, het meeste wat we doen is tenslotte niet wetenschappelijk onderbouwd (en valt ook heel lastig te onderzoeken).
Erger is - die basis is op cruciale punten gebaseerd op inzichten waarvan nogal makkelijk te zien valt dat ze op zijn minst kritisch zouden moeten worden bekeken, maar waarschijnlijk zelfs compleet onhoudbaar zijn. 
Hier heb ik al eens een begin mee gemaakt, in het stuk Women Power. En ik ga dat nu dus weer doen, uitgebreider, via het thema schouderdystocie.

Mocht je je aangevallen of bezeerd voelen, dan hoop ik dat het een aanleiding voor je zal zijn om met me in gesprek te gaan. Als je het niet met me eens bent, wil ik graag horen waaróm niet - wat er volgens jou niet klopt.

Wat ik wil bereiken is, dat er discussie op gang komt over over hoe een schouderdystocie te voorkómen.
Want in veel gevallen is dat volgens mij mogelijk. 
En als er sprake van is, hoe dan te voorkómen dat er blijvende schade optreedt. 

Als we wat meer zicht krijgen op onze blinde vlekken aangaande interventies, bekkens en kinderhoofdjes - misschien dat de Erbse parese dan als geboortetrauma zelfs naar de geschiedenisboeken kan.

We hebben meer beweging nodig in onze basis. "We", dat zijn zowel de vrouwen, die hun bekken moeten kunnen gebruiken als ze baren, als wij zorgverleners, die hun basiskennis wat moeten opschudden.

Dus: de komende tien dagen, elke dag een stuk van wat ik heb geschreven. Schouderdystocie, gezien door mijn ogen.

Morgen verder.

Verloskundige, arts - en auto-met-chauffeur

Vroeger moesten we het doen met wat de natuur, waarvan tegenwoordig iedereen weet dat ze wreed is, ons voorschotelde. Tegenwoordig kennen we de gevaren en kunnen ons leven erop aanpassen. Dankzij onze kennis en voortschrijdende techniek sterven er in het Westen tegenwoordig vrijwel geen vrouwen meer tijdens zwangerschap en bevalling - en zeer weinig kinderen.

Je bent verloskundige. Of dokter.

Je hebt hard gestudeerd om dit te worden.

Je houdt je kennis up to date door naar genoeg symposia en nascholingen te gaan. Je werkt samen met collegae van allerlei slag, je past de meest recente standaarden en richtlijnen toe, die zijn samengesteld uit de meest betrouwbare onderzoeken. Je instrumenten zijn van het merk Aesculap, je hebt een autoclaaf, je maakt echo's op een splinternieuw apparaat. Goed.

Het lijkt best simpel zo.

In zekere zin wordt een zwangerschap voor een ongeboren kind tegenwoordig gezien als een ritje in een auto-met-chauffeur. Die auto-met-chauffeur is de moeder. Haar ongeboren baby de passagier.

Deze chauffeur heeft én geen rijbewijs, én geen enkel verstand van auto's. Maar bovendien rijdt ze in een onbetrouwbare, geregeld rammelende bak. En van de buitenkant valt dat lang niet altijd te zien!

Gelukkig is daar een deskundige, hoog opgeleide rij-instructeur, bij tijden tevens automonteur - de verloskundige of dokter.

Zij komt naast de chauffeur zitten en rijdt mee. 

Met wat instructies weet de zwangere allerlei gevaren te omzeilen. Ook kan er op diverse manieren worden ingegrepen. Er kan gas gegeven worden, er kan worden geremd - en in noodgevallen kan het stuur geheel worden overgepakt. En botst ze toch ergens tegenaan, dan is een redder in nood vlakbij. 

Toch keert voor de bijrijder de echte rust pas weer, als de passagier (de baby dus) is uitgestapt. Hoe eerder, hoe beter, lijkt het soms wel. Fiew.

Soms veroorzaakt de rij-instructeur zelf schade tijdens ingrepen. Een krasje hier en daar, omdat de passagier zo snel mogelijk uit de auto moest worden gehaald. Dat kan voor de chauffeur even schrikken zijn zelfs. Maar niemand moet er aan denken wat er zou gebeuren als de instructeur er niet was. De chauffeur heeft tenslotte geen enkel verstand van auto's.

Verder nog een paar regels.

1. Elke zwangere moet goed beseffen dat ze geen rijbewijs heeft en vooral geen enkele kennis van zaken over de auto waar ze in rijdt - en dus in gevaar is zonder rij-instructeur/automonteur.

Aan deze voorwaarde is in onze huidige cultuur ruimschoots voldaan. De meeste vrouwen voelen zichzelf onzeker, weten niet veel over het functioneren van hun eigen lichaam en hebben een deugdelijk 'besef' van de gevaren van de zwangerschap en vooral ook van de bevalling.
Recent is er een folder uitgebracht van de RIVM die vrouwen zelfs al vóór de zwangerschap van allerlei risico's bewust wil maken. Dat gaat dus goed.

2. Elke zwangere moet aan het begin van de rit even stoppen om de instructeur in haar auto te laten.

Wij rij-instructeurs hebben wel wat verwarring gecreeërd, want nu eens zit Janna de instructeur in de auto, dan weer Marlies en dan weer Linda of Maartje - en soms zeggen die dan wel eens verschillende dingen. Mensen zijn nou eenmaal mensen. Deze maatschappij zal deze maatschappij niet zijn als we daar de volgende omweg voor verzinnen. We zeggen niet: deze zwangere krijgt als instructeur Janna en Linda, nee we zeggen: Janna, Marlies, Linda en Maartje krijgen de volgende set protocollen mee en daarmee zijn ze onderling geheel uitwisselbaar.

Bovendien is een auto een auto tenslotte, dat komt basaal op hetzelfde neer, al rammelt de ene wat meer dan de andere.

3. Het is taboe voor zwangeren om zich inhoudelijk te bemoeien met de manier waarop rij-instructeurs hun werk doen. Uiteraard mogen ze wensen aangeven over de te nemen route - maar de uiteindelijke beslissing ligt bij de rij-instructeur.

4. Rij-instructeurs zijn, vanwege hun kennis en inzicht, degenen die de verkeersregels schrijven. Het naleven van deze regels wordt ook door de rij-instructeurs zelf gecontroleerd.

O ja en nu het belangrijkste om deze metafoor te laten kloppen.

Er is iets bijzonders gebeurd voor dit systeem werd ingevoerd -  er is eerst, honderdvijftig jaar geleden, door instructeurs grondig geobserveerd hoe een auto precies werkt. 
Hierbij werd de auto eerst onder water gereden. Dat werd in die tijd het veiligst geacht.

Ook werd hij op de kop gelegd, alvorens de wendbaarheid te testen. Ook om veiligheidsredenen natuurlijk. De aldus opgedane kennis dient tot op de dag van vandaag als basis van alle vakliteratuur.

Denk je dat dit onzin is?

Ik zal m'n blog-werk over schouderdystocie de komende tijd weer eens op gaan pakken!

Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?