Fysiologie? Pathologie?

Raymond de Vries gaf vorige week een workshop.
Hij houdt zich als socioloog al sinds de jaren '90 bezig met het Nederlandse verloskundig systeem in verhouding tot de rest van de westerse wereld.
Wij zijn nog steeds een unicum.

Hij kon uiteraard een hele reeks zorgwekkende ontwikkelingen benoemen - en deed dat op zijn eigen bescheiden humoristische wijze.

Een van de dingen die hij omschreef als 'annoying' (je ziet het niet aan zijn naam, maar Raymond is Amerikaan) is de opkomst van het woord 'risico' en dan vooral in de tweedeling 'laag-risico' en 'hoog-risico'.  Dat wordt gebruikt als indeling tussen wat onder verantwoordelijkheid van de verloskundige kan en wat onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog hoort.

Hij vroeg zich af waar de termen 'fysiologie' en 'pathologie' gebleven waren.

Dat vraag ik me ook af. 

Elke bevalling heeft een risico. In sommige gevallen is dat laag, in anderen hoger, dat is het idee. Dat zal best. Maar leidt dat tot een goede manier van selecteren?

Wat mij betreft niet. Ik denk zelfs dat het best zou kunnen dat het gebruik van de term 'laag-risico' een van de oorzaken van de ellende is waar we ons in bevinden. Hij is praktisch niet werkbaar.
(En hij is misleidend, maar daar kom ik volgende keer op terug.)
In de praktijk blijkt dat dan ook mis te gaan.

Het aantal verwijzingen-tijdens-de-baring vanuit de eerste lijn is fors gestegen met een gelijkblijvend percentage keizersnedes in die groep. Dat betekent: na verwijzing beviel deze groep vaginaal. De meeste 'hoog-risico' vrouwen blijken achteraf gezien net zo goed 'laag-risico' te baren.
Nauwkeuriger geobserveerd, dat wel. Met goede intenties. 

Andersom gaat voor vrouwen die het etiket 'hoog-risico' opgeplakt krijgen dus in toenemende mate de deur naar de 'expert in de fysiologie' dicht. (Dat lappen we misschien een beetje op door veel verloskundigen in de tweede lijn aan het werk te zetten, maar dat is geen oplossing van dit probleem.)

Een voorbeeld uit de praktijk van hoe dit gaat - en hoe het anders zou kunnen en in mijn ogen zou móéten kunnen.

Vorig jaar meldde zich een zwangere bij ons aan die 32 weken zwanger was van haar tweede kind.
VIL-technisch gezien was zij 'hoog-risico' - zij had de ziekte van Crohn in vrij ernstige vorm. Dat is op zich al een 'medische indicatie'.
Elke acht weken werd ze opgenomen voor een infuus met medicatie die ervoor zorgde dat de ontstekingen in haar darmen niet opvlamden.
In het verleden, toen haar ziekte nog erg onstuimig was, waren er twee fistels ontstaan, maar die waren gelukkig al jaren rustig.
Haar dagelijks leven werd (en wordt) flink ingekleurd door haar ziekte. Niet in de laatste plaats door de altijd aanwezige vermoeidheid.

Twee jaar eerder beviel ze van een zoon. Haar medicatie was in de periode rond de baring stopgezet, omdat onzeker was of het kwaad kon voor de baby.
Dat leidde tot een verergering van haar kwaal en een ziekenhuisopname. Omdat ze toen de 39 weken al gepasseerd was werd er ingeleid.
(N.B. dit is niet zo logisch als hier wordt geformuleerd maar in het voorstellen van de inleiding is dit de manier waarop het gebracht is.)
De bevalling verliep medisch gezien vlot. Toen er een epiduraal gewenst was, bleek de anesthesist druk en werd er pethidine gegeven.
Bij volledige ontsluiting werd gestart met persen en na een uur werd besloten om een vacuüm te doen vanwege niet vorderen. Persdrang heeft de barende niet gevoeld.
Toen trad een schouderdystocie op die in de All-Fours positie werd opgelost. Een wat aangeslagen kind van acht pond werd geboren dat zelfstandig bijtrok.

In deze nieuwe zwangerschap bleken de inzichten rond de medicatie te zijn veranderd - de zwangere hoefde niet te stoppen.
De groei van de baby werd in de gaten gehouden en was (net als de vorige zwangerschap) normaal.
Toen kwam het advies voor deze baring: een primaire keizersnede.
De reden? De fistels en de schouderdystocie in de voorgeschiedenis.

De zwangere had zo haar twijfels.  
En kwam hierover met me praten.

Om met het meest 'annoying' aspect van dit gesprek te beginnen:
níémand had tot dan toe aan de zwangere gevraagd wat zij zélf dacht over de aanstaande bevalling, of ze het zou kunnen of niet, en wat ze zou willen.
Ze had bij haar vorige verloskundige eens een balletje opgegooid over een thuisbevalling, maar daar was direct heel duidelijk gesteld dat dit géén optie was.
Er lag dus een compleet afgerond beval-advies, zónder dat de zwangere zelfs maar naar haar mening was gevraagd. De gynaecoloog die haar het advies gaf, had haar zelfs nog nooit eerder gesproken of gezien.

Nou, ze bleek zelf te denken dat ze het prima zou kunnen en wilde graag streven naar een baring via de vaginale weg.
En ze vroeg zich af of dat nou zo'n onverantwoordelijke gedachte was.
Nog gekker, ze zat zelfs af en toe nog steeds stiekem te denken dat ze het liefst in haar eigen huiskamer wilde bevallen. Gewoon, zelf, zonder onnodig publiek, zo ongestoord mogelijk, dat werk.

Wat moet zij met haar 'verhoogde risico'?
Erover praten natuurlijk en er over nadenken.
Dat deden we dan ook.

Haar verhoogde risico vanwege de 'belaste obstetrische anamnese' was goed te analyseren. Best mogelijk dat de schouderdystocie op was getreden door een probleem bij de moeder - maar ook best mogelijk dat dit mede veroorzaakt was door de entourage, inleiding, kunstverlossing, niet gewacht op persdrang, niet gewacht op volgende wee, paniek in de kamer, enfin lees m'n stukken over schouderdystocie maar.

Je kunt als je rationeel wilt werken (en dat wil ik) ónmogelijk iets zinnigs zeggen over het vooraf-risico in dit specifieke geval. Om deze reden een advies voor een primaire keizersnede te geven kan eigenlijk alleen maar defensief (dus: in het belang van de zorgverlener) worden uitgelegd (kom ik ook volgende keer op terug). 


Dan de Crohn, haar 'eigenlijke' indicatie om als 'hoog-risico' te worden behandeld. En in dit geval specifiek het advies voor een keizersnede vanwege de fistels. 
Twee jaar eerder had ze die fistels ook en was er nota bene een vacuüm gedaan. Hier was haar lijf goed van genezen. Nou veranderen de tijden en dus de inzichten, maar toch?
Ze sprak met haar maag-darm-leverarts.
Er bleek weinig evidence te vinden voor de beste weg in gevallen zoals deze.

En toen gebeurde er iets aardigs: de MDL-arts kon wel begrijpen waarom juist deze zwangere zo veel mogelijk de fysiologie wilde bevorderen en dus thuis wilde bevallen. Er was al zo veel ziekte in haar leven - de kans op een 'gezonde' ervaring zou ze, als ze dat wilde, moeten kunnen grijpen. 


En zo is het gebeurd.

Ze beviel thuis en zonder enig ingrijpen van de aanwezige vroedvrouw.
Van een dochter van zeven pond.
Haar lijf, in zoveel opzichten 'ziek', bleek als het om baren ging perfect gezond.
De schouders van de baby volgden prima.
Ze had niet één hechting nodig.
Zoals ze het zelf zegt: als ze erop terugkijkt heeft ze het idee dat ze de volgende dag alweer op de fiets wilde stappen. Ze voelde zich kiplekker.

Dat is FYSIOLOGIE,

hoog-risico of niet.

Dat is waard om voor te vechten!

It's as simple as this.

The full text of what I said during the Human Rights in Childbirth conference in Blankenberge, Belgium on november 4th.

This year I was reprimanded by the medical disciplinary board for the way I was involved in a (intended) homebirth of twins.

Did this mean I am no longer to assist in high-risk homebirths?
No, it does not.

And yes, I am still willing to attend so-called 'high-risk' homebirths, if that is the best way to go for the women involved.

Now - I won't be telling you today about how the Ternovszky holding was incorporated in my defense, because I did not use it.

Neither did I bring my lawyer here - I hadn't any.

I have learned a lot in the three years this case was going on - and I will use my five minutes to tell you about one thing I learned.

What I learned is:

We tend to make things very difficult, but actually it is not that hard.

And of course, I am aware of the complexity of things, and often overwhelmed by it.

But still:

The question should not be:
"Does a woman, under any circumstance, have the right to give birth at home?"

The question should be:
"Who will assist her?"

Because in a civilized country a woman, any woman, who wants a home birth in spite of the medical advise to be hospitalized, should not have to exercise her rights alone.

The bottom line is that we must never be allowed to use manipulation, coercion or force to push women towards 'sensible choices'. That would have nothing to do with civilization, either.

There will always be homebirth.

Let's make it a safe option. 

Let's ask ourselves the questions:
"Who has the expertise?"
"What 'area of expertise' is essential?"

If you look at what is possible and what is not possible in homebirth, we see that it's a fact that there is much more improvising and much less monitoring possible, compared to hospital birth.

But this is not a problem - it is supposed to be that way!

So if this brings a caregiver out of her (or his) comfortzone, is she (or he) competent, then? I really doubt it.

For the time being I would suggest that midwives with a lot of homebirth experience are the experts here.

As for the birth itself - I think it's the expertise of the birthing woman we need to trust.

And yes, we can lack experience, but that's also not a problem - 
if it's experience we lack, we must learn.

But.

We have to set the standards high for ourselves.

• We need to be able to participate in the whole healthcare system as freely as with 'low-risk' births.
  
  We must not settle for less.
  
  We need to fight for this.
  
  
• We need to be able to trust that the mere act of assisting women at home can never be a reason to be prosecuted.
  
  But most of all:
  
  
• We need to be willing to be held accountable for the things we do, just like any other caregiver.

We need to be transparant, open, about what we do.

Firstly, and most importantly we need to be honest with ourselves.

I think it's time to be clear about this and stop making things so complicated.

Only in a climate of transparency, trust can develop.

To all midwives present here today I would like to say:

Please reject the role of victim.

Do not let yourselves be marginalized.

Let's find better answers.

There will always be women who give birth at home,
and we will support them.

It's as simple as that.

Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?

Vrijheid en/of/versus Zorg

Gisteren heb ik me zó laten inpakken door een nachtmerrie-achtig artikel van Eline van Suchtelen ('Zwanger en verslaafd? Dan mag het kind niet blijven' (de kop van het artikel zegt genoeg over de inhoud), Trouw 18 augustus). 
Sjef Czyszewski, baas van een instelling voor verslavingszorg, wordt uitgebreid aan het woord gelaten. Het hele artikel bevat geen enkele kritische noot over de oplossingen die hij aanprijst. Wat zeldzame doch tranentrekkende voorbeelden uit de praktijk - en daar rollen de vrijheidsberovende maatregelen je alweer om de oren. 
Verschrikkelijk vind ik dat. Dwang is gewelddadig, ik kan er niks anders van maken.

Alsof het niet twee totaal verschillende dingen zijn om:
1. te zien dat er mensen zijn die nare dingen doen waar hun kinderen last van hebben en dan de wens uitspreken daar wat aan te willen veranderen, en:

2. de stap te maken naar regelgeving die vrijheid van mensen inperkt.

Alsof daar niet een Grote Berg met dilemma's tussen ligt.
Alles heeft een prijs, en óf je bent daar open over, óf het heeft er sterk de schijn van dat het op een ander niveau toch ergens anders over gáát, dan waarover je het hébt. 
Waar Sjef het over hééft is de wens: ellende voor kinderen te kunnen voorkomen. En wellicht doet het dat ook wel op de korte termijn. Als je een vrouw gevangen zet en dwingt om af te kicken, dan zal de kans dat het kind verslaafd ter wereld komt wel een stuk kleiner zijn dan als je dat niet doet.
Maar als ik verslaafd was en ik kreeg er lucht van dat 'ze' je gevangen nemen en je kind afpakken, dan wist ik het nog niet, of ik nog wel naar een dokter ging. Hoe zit het daarmee? Niks over te vinden.
En die uit huis geplaatste kinderen, zijn die nou ook op de langere termijn beter af? Geen woord hierover.
Om nog maar niet te spreken over de schrijnende werkelijkheid van de tang waar een verslaafde vrouw in komt te zitten. Zoekt ze hulp maar gaat ze over de schreef, dan pakken ze haar kind af. Dat heeft toch met zorg voor die vrouw niks van doen? Hoe zit het met haar rechten? Geen woord. 
Dus - waar gáát het nou echt over?...zeg het maar.

Een artikel als dit staat niet op zichzelf, het is een trend, zoals ook in de tekst aan de orde komt: 'Het lijkt vanzelfsprekend: wie schade aan een kind toebrengt, heeft geen recht het te verzorgen. Maar het heeft jaren geduurd voor mensen die gedachte gingen ondersteunen.'
Vanzelfsprekend? Sjef en Eline, wat eng dat jullie dat denken! Dat is toch verre van vanzelfsprekend?

Wakker lig ik ervan - van de tenenkrommende autoritaire toon die overal maar aangeslagen wordt, van 'dit moet anders' en 'zo gaan we het doen'. 
Die is ook zo treffend te vinden op de hele website van het College Perinatale Zorg, het college dat de klus van het omlaag brengen van de vermijdbare perinatale sterfte moet gaan klaren.
Wat 'vermijdbaar' precies is, gelieve daar vooral niet te lang over na te denken, laten we het simpel en eenduidig houden. 
(het plan valt hier te downloaden)
Daar vinden we ook van die lekkere 'no nonsense' praat over preventie.
Een van de speerpunten uit het plan als voorbeeld:
'Zeer duidelijke signalen en voorlichting over zich gezond moeten gedragen in de zwangerschap, zoals geen alcohol en niet roken. Einde van lankmoedig gedrag.' (cursivering van mij) 

Hè ja, we doen gewoon net alsof vrouwen kinderen zijn. Van opvoeden hebben we tenslotte ook al zoveel verstand tegenwoordig.
Einde lankmoedig gedrag!! (Want anders....?)

We hebben onze conclusies allang getrokken - 
méér en eenduidige controle én regelgeving bij begeleiding van zwangerschap of baring leidt tot méér veiligheid (lees: minder perinatale sterfte). 

Het wordt misschien een beetje saai, maar

IS DAT WAAR?

Om nog even op die dilemma's terug te komen: Ergens bijten 'zorg' en 'vrijheid' elkaar altijd. 
En bovendien: werkt het wel écht, wat we verzinnen? Hebben we het probleem wel voldoende helder? 
En wat moet je dan doen met een vrouw die rookt? Alcohol gebruikt? Hoe belangrijk vinden we de waarde 'vrijheid' als samenleving en waar ligt dan de grens? Wie bepaalt wat 'gezond' is en wat niet? Waar eindigt dit? Waar blijven de nuances? Beetje afgezaagde vragen inmiddels, maar ik zie ze veel te weinig.
Moet er in de grote plannen van het CPZ niet ergens, al is het maar een alineaatje, wat ruimte worden gewijd aan dit gegeven? Aan de wat 'grotere' onderwerpen van grenzen, van kiezen, van vrijheid?

Of stomen we gelijk maar door naar de Methode Czyzewski?
Nou, mij niet gezien!

Intermezzo: Vrijheid

Regelmatig zit ik zó voor me uit te staren. 
Dit kan toch niet - 
wat moet ik doen? 
Hoe kan het dat mijn bullshitalarm overuren draait - maar de trein vrolijk door raast, 
het fijne treintje dat 'cliënt centraal, cliënt centraal' kedoek-kedoekt...
O, had u hier uit willen stappen? Nee, we gaan met z'n allen door naar het volgende station.


We krijgen een nieuwe visie, waarin verloskundigen gaan werken in een geïntegreerd model, hand in hand met de gynaecoloog.
Dat is goed voor de zorg.
Dat, waar vroedvrouwen sinds mensenheugenis voor stonden, is opgedroogd tot zeg maar dit formaat:

Dat kleine meertje in het midden, 
dat is wat nog over is -
de rest is op-geïntimideerd,
opgeofferd aan 'veiligheid'.
Zonder te kijken naar de prijs ervan, de gevolgen ervan,
of zelfs maar naar de werkelijkheid ervan (is het waar?),
zijn we van vrouwen mét de vrouwen, 
hoeders van hun belangen, 
desnoods tegen de stroom in,
verworden tot medeplichtigen in de 'securitisering' van onze samenleving (zie Trouw, 3 sept): 
het bezweren van persoonlijk ongeluk, falen of tegenslag.
En we lijken er zelf nog in te geloven ook.


Verloskundigen en gynaecologen dienen vanuit één visie te werken. Joost mag weten waar de fundering van dat statement ligt, maar het wordt nog gekker.
Mijn beroepsorganisatie geeft aan haar leden geen keus, we krijgen het gewoon 'gepresenteerd'. Jaaaah, we hebben natuurlijk mogen 'meedenken' op speciaal daarvoor georganiseerde avonden enzo - maar kiezen? 
Niks hoor. Op de komende vergadering mogen we vragen stellen, en dan na de pauze is het hoppetee, implementeren die handel.
De cliënt centraal, de cliënt centraal - de cliënt is nog nooit zo betutteld als in het afgelopen jaar. NIKS heeft ze meer in te brengen, ze mag slikken voor haar eigen veiligheid en vooral voor die van haar kind. Ze mag haar mening geven, maar als het erop aankomt is het de zórgverlener die bepaalt wat er gebeurt.
Wat dat betreft geeft ons bestuur dus het goede voorbeeld aan haar leden. Is de aanpak waar het bestuur voor koos bedoeld als inspiratie -
over hoe je om moet gaan met je cliënt? 

Puur Paternalisme.
Maar dát is niet wat een vroedvrouw hoort te doen!
Vrouwen zijn geen kinderen!




Die hand hebt u gezien:
ontspannen, los en vrij,
soepel in elk gewricht,
vijf vingers op een rij....


Hij balt zich tot een vuist
Elinor Wylie




Natuurlijk heb ik samenwerking hoog in het vaandel - ook met gynaecologen, júíst ook met gynaecologen. Maar daar heb ik mijn eigen beroepsidentiteit keihard bij nodig, want daarin staat op de allereerste plaats:
samenwerking met de zwangere vrouw die zich bij me meldt.
Wat ze nodig heeft moet ze me zelf gaan vertellen - soms is het een hele zoektocht om dat uit te zoeken, soms gaat het haast vanzelf, soms is het met de stroom mee, soms is het tegen de stroom in. Soms ben ik - als een moeder, als haar bondgenoot, of als een rots -
maar nooit, nooit, nooit is zij de onwetende, de leek, of de hulpeloze.

                              Vrouw! Toppunt van fiere vrijheid....