Intermezzo

Voor ik verder ga met 'schouderdystocie' en nadere mijmeringen over dit fenomeen - maar misschien nog wel meer over wat er misschien wel te leren valt uit de manier waarop er met het 'oplossen' ervan wordt omgegaan, vandaag eerst een intermezzo.


Omdat ik vind dat het helemaal 'mis' is met hoe we in Nederland omgaan met vrouwen - gewicht, afstand tot een ziekenhuis, bovenwoning, alles is een 'risico' en ik hoor veel te weinig tegengeluid.


Dus voor de duidelijkheid nog even:
Als het aan mij lag werd aan geen enkele vrouw puur op grond van haar gewicht geadviseerd om op voorhand een ziekenhuis op te zoeken voor haar bevalling.
En wel hierom.


1. Er zijn veel te weinig aanwijzingen dat ze in een ziekenhuis veiliger af is. Evidence dat ze meer kans zou hebben op fluxus of schouderdystocie is té zeer gekleurd door de setting waarin het is vergaard om ook maar iets te kunnen zeggen over de vergelijking thuis / ziekenhuis.
Dit betekent dat het net zo goed zou kunnen zijn, dat haar kans op een fluxus of schouderdystocie (én andere pathologie) alleen maar toeneemt - in zo'n mate, dat je je af kunt vragen waar je aan begonnen bent.


Dit geldt voor heel veel onderzoek en wordt me veel te weinig expliciet benoemd. Resultaten uit een klinische setting zijn niet over te zetten naar thuis.


Óók niet als de ziekenhuis-setting tot 'geboortehuisniveau' is geacclimatiseerd.
In Noorderdierenpark Emmen hebben ze de kooien ook vervangen door habitat-gelijkende eilanden, maar daarom is het nog wel een dierentuin.


2. Volgt uit 1. De aanname dat in het geval van een 'verhoogd risico' gebaseerd op statistische gegevens te herleiden valt dat een ziekenhuis een op voorhand veiliger plek is, berust op een redenatiefout die in deze tijd niet meer gemaakt zou mogen worden.


3. Het wordt tijd om te erkennen dat een protocol integraal voorbij gaat aan het individu. Lees Jo Murphy-Lawless, 'Reading Birth and Death'. Een absolute must-read voor iedereen die zich interesseert voor verloskunde.
Een citaat hieruit tot slot: 
'We never hear from the women directly and we have no knowledge of how they construct their own situation. To construe them only as victims of their bodies and their circumstances fits with the obstetric agenda, as does the notion that data about outcomes can actually constitute proof about causation, as distinct from description.'


Tot de volgende keer!

Gewichtige vrouwen

Een vrouw van gewicht, met een BMI boven de 30 - 35 - 40  -
wordt dus tegenwoordig steeds meer gezien als een vrouw met een 'verhoogd risico'.
Ook als ik het hele wild-west dat is losgebarsten rondom de glucose-screening hier voorlopig buiten hou, valt er genoeg over te zeggen. Dat glucose-gedoe is een aparte post waard - maar voor dit moment laten we het bij een 'gewichtige vrouw' met de mooiste glucoses die we maar kunnen verzinnen. 
Die bestaan! 
Ze is zwanger van haar tweede, heeft twee jaar geleden na een ongestoorde zwangerschap een vlotte thuisbevalling achter de rug en verheugt zich op de komst van haar tweede kind.
Het thuis bevallen is haar goed bekomen - en dat wil ze graag weer.


Ze meldt zich bij haar verloskundigen aan. Deze verloskundigen hebben de afgelopen twee jaar niet stil gezeten. Sterker nog, juist deze jaren is de druk op hen om 'veilig' te werken heel erg toegenomen. Er gaat geen maand voorbij of er wordt wel weer iets nieuws gepubliceerd waaruit blijkt dat de eerste lijn in Nederland het niet goed doet, of dat het systeem niet deugt, dat we te weinig ingrijpen, dat we een 'hoge babysterfte' hebben. Gynaecologen kunnen het niet laten om over een tak van de gezondheidszorg waar ze doorgaans weinig in hebben rondgekeken (de eerste lijns verloskunde dus) met een deskundig gezicht van alles te zeggen. Een bevalling is een bevalling tenslotte. Toch? 
De verloskundigen willen hun goede wil graag tonen en nemen dus actief deel aan overleggen met ziekenhuizen. Daarbij komen er steeds meer protocollen.  
En die protocollen worden natuurlijk niet uit een of andere mouw geschud - nee, die zijn zo veel mogelijk 'evidence based'.


Een collega had het laatst ergens over de 'Grote Drie', de schrik van elke vroedvrouw - Schouderdystocie, Fluxus en Onverwacht Slecht Kind.


Je moet wel erg onderkoeld zijn als vroedvrouw wil je niet ooit eens, als deze dingen 'gebeurden' bij een thuisbevalling, een gedachte hebben gehad als: 'was ik nou maar in het ziekenhuis geweest'. In een ziekenhuis is veel meer backup en daar lopen de artsen rond die, bij echte pathologie, bij kunnen springen.


Toch hou ik zelf een onzeker gevoel bij die veronderstelde extra veiligheid van een ziekenhuis.
Dit is een complex onderwerp en er is niet een antwoord waarvan ik denk 'zo zit het'. Maar is voel me toenemend ongerust over het gemak waarmee dingen voor 'waar' aangenomen worden, simpelweg omdat 'iedereen het zegt'. 
Of voor waar worden aangenomen omdat het 'evidence based' zou zijn. Er is nog altijd maar bar weinig onderzoek beschikbaar dat over te zetten valt op een eerstelijns setting. Die is er namelijk vrijwel niet meer in de wereld. Ja, hier in Nederland, maar wij hebben een inhaalslag te maken op het gebied van onderzoek...als we nog tijd hebben.


Terug naar de zwangere.
Zij hoort bij de intake van haar verloskundige dat voortschrijdend inzicht laat zien, dat een zwangere met haar BMI beter in een ziekenhuis kan bevallen. 
Zij begrijpt het niet goed - twee jaar terug woog ze evenveel als nu en ze is nooit een dag ziek, ze voelt zich zelfs heel gezond! Tegen een bevalling ziet ze niet op, de vorige keer ging het prima...waarom moet ze naar een ziekenhuis?
Het zal niet makkelijk geweest zijn voor de verloskundigen om hier een antwoord op te vinden. En kennelijk hebben ze er ook geen antwoord op gevonden waar de zwangere werkelijk vrede mee had, anders was de zaak niet in een klacht geëindigd.


Een vrouw met een hoge BMI zou een verhoogde kans hebben op een schouderdystocie en op een fluxus, twee van de Grote Drie....
En hoewel ik weet, dat er ook onderzoek is die dat bevestigt - 
je raadt het al, daar kom ik weer met m'n vraag:
"Is het waar?"
Laten we het eerst eens over die schouderdystocie gaan hebben. Heeft deze betreffende mevrouw, met haar voorgeschiedenis en motivatie, een verhoogde kans op een schouderdystocie? En zo ja, hoe komt dat dan?


Wordt vervolgd!

Protocollenboerderij Nederland

Het is bijna twee maanden geleden sinds m'n laatste post.

Eerst was ik van plan om eens iets 'leuks' te gaan schrijven in plaats van altijd maar die vragen, vragen, vragen.

Toen zakte de moed me in de schoenen en die heb ik vandaag pas weer op weten te hijsen. Maar het wordt toch weer mopperen vandaag!

De afgelopen maanden krijg ik een absolute overkill aan ontwikkelingen te verwerken. Een hele grote dieseltrein die door het land raast en niemand die hem af kan remmen. Een noodrem lijkt op dat ding niet te zitten. 

Integrale zorg, visie, veiligheid, centralisatie, thuisbevalling, you name it...

Ik ben zorgelijk over wat er in Nederland gebeurt.

Me di ca li se ring.

Met een schijnheilig sausje van veiligheid en risicobeperking, minister tevreden, journalisten tevreden, gynaecologen tevreden... Maar ondertussen zijn we vooral ook als verloskundigen zélf goed geholpen, hebben we tenminste alles 'gedaan' en niks gelaten, ons treft geen schuld en nog een goeie boterham en veel vrije dagen ook. Hoppa, wat willen we nog meer. En we kijken niet op een echootje meer of minder....

Nou er alleen nog even op rekenen dat vrouwen dankbaar ja en amen blijven knikken bij al die deskundigheid waar ze van mogen profiteren en zich vooral niet teveel gaan afvragen of dat bijdraagt aan hun welzijn en wat te doen als dat niet zo is...ach, zolang we onze macht maar laten gelden komt dat wel goed toch? Dames, dit beeldige T-shirt past iederéén, u dus ook! En anders helpen we wel even om het over uw hoofd te trekken...

En zo wordt bijvoorbeeld in rap tempo de thuisbevalling om zeep geholpen - mijn beroepsgroep werkt daar hard aan mee, minstens zo hard als de NVOG.

Maar op een aalgladde manier, want: Natúúrlijk zijn ze voorstander van thuis bevallen (mits dit veilig is en dat bepalen zij, niet de zwangere zelf) en Natúúrlijk zijn ze voorstander van 'keuzevrijheid' (daarom moeten er ook overal geboortehuizen komen, zodat vrouwen tenminste fatsoenlijk kunnen kiezen om dáár te gaan bevallen) en Natúúrlijk willen ze graag 'cliëntgerichte zorg' verlenen (waarbij 'cliëntgericht' zoveel betekent als: dat je de wens van de cliënt betrekt bij je besluit om de door haar gevraagde thuisbevalling te weigeren - je beslissing hoeft er niet anders van te worden, zolang je maar schriftelijk kan laten zien dat je op de hoogte was van en begaan met haar wens!).

Wat kun je hier tegen in brengen?

Het zijn toch de beste bedoelingen?

Een voorbeeld van waar deze volstrekte kolder toe leidt las ik vandaag in het verslag van de klachtencommissie van de KNOV, net uit.

Een vrouw bevalt in 2008 voorspoedig thuis van haar eerste kind, een gezonde achtponder. 

In 2010 is ze voor de tweede keer zwanger en komt bij dezelfde verloskundigenpraktijk als waar ze de eerste keer was. Ze wil graag weer thuis bevallen. Mag niet meer, vanwege haar BMI (Body Mass Index). 

Haar BMI - die hetzelfde is als bij haar eerste zwangerschap. 

Nieuwe protocollen, ziet u, vandaar hè.

De wetenschap is nou eenmaal in beweging, dat is bekend.

In 2008 was deze mevrouw nog gezond genoeg om thuis te bevallen, als primi nog wel, in 2010 niet meer. Zonder dollen!!! Zelfde mevrouw!!!

Deze mevrouw klaagt hierover. Denk je dat ze gelijk krijgt, of zelfs een woord van begrip van de klachtencommissie?

Vergeet het maar. Sterker nog, er is hier 'cliëntgerichte zorg' geleverd, omdat de wens van de mevrouw 'zorgvuldig' is 'meegenomen' in de afweging van het te voeren beleid!! 

Ik denk error error error error, ik sla eens hard met m'n kop tegen de muur, helpt niks, er komt geen begrip, het is me te absurd.

Misschien ben ik gek?

Hoe het ook zij - mocht iemand die dit leest toevallig een vrouw kennen die iets vergelijkbaars heeft meegemaakt, zeg haar dan even namens mij: het mogen dan moderne protocollen zijn, maar daarom is het nog niet 'wijs'....

En wat wijsheid is - dat is vaak best een zoekerij, maar in de protocollen an sich valt die wijsheid in elk geval niet te vinden.

Dus temidden van al deze absurditeit roep ik vandaag:

Lang Leve de eigenwijze!