Let's look beyond our fishbowl.

Irene talked to you about the guidelines and the realities - 

allow me to continue this topic with some dreams and controversies?

My name is Rebekka Visser.

I have worked as a midwife in my own practice for 12 years, in a rural area of the Netherlands, in a small village named 'Usquert'. 

This is where we are now (sun) - 
and this is where I live and work (heart).














For several reasons I had the chance to gain experience with 'hands-off' breech births.  

At first because in our practice I had a series of unexpected/unplanned breech home births, both of women who were in my care, as of women who were already referred to the gynecologist - but gave birth too fast to go to the hospital. 

Later we met women who explicitly had the wish to have a home breech birth and came to us for that reason. This is a very controversial topic that I will not address today. 

It made me an advocate for women who wanted to have a self-directed birth but encountered the limits of our guidelines. It made me also especially interested in breech birth physiology.

What is natural/instinctive behavior for humans in childbirth?

My dream is to have a better understanding of what is 'natural' behavior for humans when they give birth.

Define: natural. What I don't mean with 'natural' is what is often thought it means, namely the opposite of 'technological'.

Or: the description of an ambiance, which most of the time is a counter-reaction to high-tech birth. 

I'll return to this topic later on.

My dream for today is that in this fifteen minutes I'll be able to invite you to search with me for an answer to the question: 

Is it possible we could better understand in what ways we missed a 'control group' to compare our interventions with -

before we started embedding them the way we did?

Is it true that we can hardly state we know anything about what is 'natural' birthing behavior for our own species? 

And if so - how could we research this? 

I think the fact that we missed our control group is especially so in breech birth. In this area our interventions are deemed even more important, because breech births are considered high risk.

That means that women who want to have a self-directed breech birth need to do that in a much more high-intervention context than low risk women.

In an environment that is even less familiar with facilitating her needs than the low risk one, with more restrictions of her choices. 

It's not that I'm against interventions in childbirth.

Of course not.

But what strikes me is that we - for example - compare outcomes of breech birth by a gynecologist whom thus far has experience with delivering women in lithotomy position with the outcomes of a gynecologist who delivers women giving birth on hands and knees. 

These are both interventions - and where is the control group? (It's not there!)

Our historical background had a lot to say about how we observe breech birth ánd the outcome.

But what we miss is the control group outcome.  
’That, what happens when a woman gives birth instinctively and undisturbed'.

'Natural'?

People often think that, because I'm a home birth midwife who advocates hands-off breech birth, I'm also interested in: natural childbirth techniques, aromatherapy and - most of all - herbal medicine. 

They think that the fact that I almost never use oxytocin probably means that I most certainly will have things like shepherd's purse or lady's mantle in my bag.

But 'natural' for me is not about 'chemical' versus 'made of plants'.

It's about physiology, so about: how does the female body work 'all by itself'?

Furthermore, that I'm a midwife who is interested in physiology does not automatically mean that I think home birth is natural.
Most midwives are trained to create a 'hospital-like' setting at home: 

A bed placed on blocks for the appropriate height, and positioned in a way someone can walk around it - instruments already placed in sight, ready to use, regular fetal monitoring, regular vaginal exams, a nurse present, and so on. This is an environment that is highly interfered with.

It's not because I am against all interventions like these - but do they really make birth safer?

Also - that a baby comes out of the mother through her vagina is not the same as 'natural'.

And then: turning a woman around during birth on her hands & knees does not make her birth more 'natural'.

So - whether we are scientifically educated and have very big brains

Or come from more alternative movements

We all share the same fishbowl…

(thank you, Marsden Wagner).

History formed our current practice

The picture on the left is from the year 1897. 
The one on the right is a modern obstetric manikin.

I see differences of course.

But I also see great similarities.

We all learned our theory from our textbooks.

But these give us a mechanistic view on childbirth.

Around 1700 and further on 'obstetrics' was built as a science, based on two important ideas:

- Women as the weak gender, birth as an ordeal men needed to rescue them from. 

- Birth as a mechanical event, where the goal is: getting a baby out of a woman's belly.

Would I be overreacting if I dared to state that we understood NOTHING of the female body and it's physiology back then?

Evidence?

Have you ever heard of Hitchen's razor?

'What can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.'

It means: the burden of proof regarding the truthfulness of a claim lies with the one who makes the claim. 

Makes sense to me.

If it only was that easy!

I think we all know by now: most of our interventions are not based on evidence.

That does not mean at all that they are nonsense - there is something like 'expertise'.

But I think it hás to mean that if someone asked you: 'are you sure this is necessary'? the right answer would be: 'we believe it is' and not: 'yes'. 

But there's this other problem with our evidence.

Most of it is produced in a medical/technical context.

There is very little evidence that was produced in a context where there even was tried in the slightest way to leave birth undisturbed.

And therein lies my point: birth is happening in a different way when it's observed. 

Let alone when there are interventions.

I cannot find the right words yet to describe what the difference is, once I began to witness it.

The problem here is: it has become almost impossible to research uninterfered birth!

We are so convinced of the importance of our interventions - even though we never had a control group when we invented them - that now we almost don't want (dare?) to evaluate.

We've modelled the world to our concept of safety.

Experts vs laymen

But there is more:

One of our cultural habits is to divide people in 'experts' and 'laymen'.

Not only are we deeply convinced that some kind of expertise is probably necessary during any birth - but also that only in retrospect one could say: this baby would also have come out without the professional present. Women themselves often really feel 'incompetent'.

Women who come to me to talk about the choices they need to make communicate this.

They feel inadequate. They say I don't want this (proposed intervention) but I feel insecure, who am I to question?..

And so Í might be curious for undisturbed birth, but the women will look at me for advice.

This is a trap I think - turning away from the medical model without conscience of our socialization of 'experts' and 'laymen', will lead to replacing one thing with another; the natural childbirth movement is in a way just the other side of the same coin.

And then again, I will not claim that it's bad to seek advice.

Women, midwives and gynecologists together

Is it too late for a thorough exploration of what it means to facilitate normality as a caregiver in the Netherlands?

I think it almost is.

And still - women have the same instincts in their genes as 4 million years ago.

To me this means: if they want to show me, why shouldn't I accept the opportunity to learn?

This could be a win/win situation:
The women who want to own their births can get the birth they want without being forced out of the system, and we have the opportunity to learn.

For in my opinion women who want to own their birth have as much a right to a caregiver that is able to facilitate this, as women who want to have a 'high tech' birth.

And these women need more than just be 'allowed' to give birth on their hands and knees.

And that's why I think what we need to do is work together - women, midwives and gynecologists - and try to look beyond our fishbowl.

Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?

Kan het niet anders?

Ja zeker, het kan prima anders met die serotiniteit. 
Échte samenwerking tussen de zwangere, de vroedvrouw en de gynaecoloog.
Tot nog niet zo lang geleden werkte ik samen met een paar allround gynaecologen in een streekziekenhuis. Zij kenden onze praktijk en wij kenden hen. (Heren van het Delfzicht, ik mis jullie nog elke dag!)


Dat ging bijvoorbeeld zo.
Een vrouw was zwanger van haar derde kind.
De geboorte van haar eerste was niet zo'n beste ervaring geweest; 'vroege start', overdracht, ruggenprik, bijstimulatie, kunstverlossing. Het was haar niet goed bekomen.
Toen kwam de tweede - en bij de geboorte daarvan kwam de zwangere er gelukkig achter dat ze meer talent voor bevallen had dan ze dacht. Inmiddels had ze wél in de gaten dat bevallen haar beter af ging naar mate ze meer met rust gelaten werd en haar eigen gang kon gaan.
En toen kwam nummer drie. 
Ze werd 40 weken. Ze werd 41 weken. En toen werd ze 42 weken. Zij maakte het goed, haar kind bewoog prima - maar ja, 42 weken... 
Die inleiding, die wilde ze liever niet. Ze wilde afwachten - en zo ongestoord mogelijk bevallen, zolang de conditie van haarzelf en haar kind dat toeliet. 


Toen ging ze praten met de gynaecoloog van dat streekziekenhuis. En in overleg met ons (van de praktijk waar ik toen werkte) sprak ze met hen af: ze zou elke dag naar het ziekenhuis voor een CTG. Bij een goed CTG zou ze weer naar huis en afwachten. Bij enige twijfel over de conditie van het kind zou ze akkoord gaan met inleiden.
Zo gezegd, zo gedaan.
Het duurde even, maar - bij 42+5 beviel ze fraai en geheel zelfstandig, in haar eigen omgeving, van een gezonde zoon.


Een richtlijn is er om je beleid aan te toetsen. En dat moet in elk individueel geval opnieuw. 
We hebben de richtlijn gebruikt - op een manier die deze vrouw het beste diende. De rest was 'zorg op maat' (hoezo, 'de cliënt centraal'?).
Niet om haar angst aan te jagen en onder druk te zetten, niet om haar een 'uniform beleid' door de strot te duwen. Wél om de eventuele risico's te benoemen en daar een plan voor te maken waar zij mee uit de voeten kon. 


Het kost even tijd, het kost even praten - én je moet elkaar kunnen vertrouwen - wat geldt voor alle betrokkenen onderling.
Maar wát een winst heb je dan! -  Een grote kans voor een individuele vrouw op een goede bevalervaring, een ervaring die ze de rest van haar leven meeneemt. Die kleur geeft aan heel veel dat erop volgt. Niet omdat ze 'haar zin krijgt', maar omdat ze de controle houdt. 
Haar besef dat ze serieus genomen wordt in haar zorgvraag, die veel meer behelst dan alleen het 'serotien' zijn. 
Maar vooral, in mijn ogen het aller-belangrijkst, haar vertrouwen dat zij zelf een sleutelrol speelt in het plan dat wordt gemaakt. Waarbij de richtlijn in de hand genomen wordt, maar een minstens zo belangrijke plaats wordt toegekend aan haar eigen ervaringen. En dan gaat het dus niet om dat afwachten op zich, maar om de mogelijkheid om dat te doen.


Dit is nog maar vijf jaar geleden.
Met gynaecologen die bereid zijn om in gesprek te gaan over deze manier van samenwerken kom ik héél graag in contact!

Serotiene Mieke

" 'Wij vinden dat jij naar school toe moet,' zegt Meneer T.
'Ja hoor,' knikt Mevrouw. 'Dat vinden wij.'
'Dat is ónze mening dus,' zegt Meneer T.
'Zo ís 't,' zegt Mevrouw, 'dat is ons standpunt.'
'O,' zegt Mieke.
Meneer en Mevrouw T kijken haar aan. Maar Mieke zegt verder niks. Ze krabbelt op d'r hoofd, meer niet.
'Trek je jas dan aan,' zegt Meneer T.
'Ik heb geen zin in school,' zegt Mieke. 'Ik ben nog nooit op een school geweest. Ik blijf liever thuis.'
'Kom, kom,' zegt Meneer T. 'Alle kinderen gaan naar school.'
'Ja, dat vind ík ook,' zegt Mevrouw. 'Daar ben ik 't mee eens hoor.'
'Ik niet,' zegt Mieke.
Meneer T wordt wit en Mevrouw wordt rood.
'Allemensen!' schreeuwt Meneer T kwaad. 'Trek onmiddellijk je jas aan.'
'En zet je muts op,' krijst Mevrouw. 'Anders krijg je blauwe voeten.'
Mieke schrikt ervan. Ze pakt gauw haar jas van de kapstok en rent naar de buitendeur. Maar Meneer T grijpt haar stevig bij een arm.
'Hoho,' bromt hij. 'Waar wou jij heen?'
'Naar, naar huis,' stottert Mieke.
'Dat had je gedacht,' zegt Meneer T streng.
'Wedden dat je dát gedacht had?' vraagt Mevrouw.
'We brengen je mooi naar school,' zegt Meneer T. 'Hier, hou d'r even vast.'
Mevrouw grijpt Mieke in d'r nek, terwijl Meneer T z'n jas aantrekt. Mieke spartelt, maar dat helpt niks. Mevrouw trapt flink tegen d'r beentjes en dan staat ze stil.
Mevrouw kan zelfs d'r jas aantrekken zonder dat Mieke probeert weg te lopen.
Dan gaan ze. Mieke loopt een beetje mank. Maar daar zie je haast niks van. Meneer en Mevrouw T houden allebei een handje vast, zodat Miekes voetjes maar nét de grond raken. Het is een schattig gezicht, zo'n kleine hummel tussen die twee grote mensen. "
(Uit: Hoe Mieke Mom haar maffe moeder vindt, Guus Kuijer, 1979)


Toen ik een jaar of tien was las ik het boek over Mieke Mom voor het eerst. Ik was er geschokt over. Een griezelig, onrustbarend boek - er gebeuren extreme dingen in, gewelddadig, wreed. Toch (of misschien juist daaróm) was het een boek dat ik vaak wilde herlezen - en inmiddels is het voor mij een van de beste verwoordingen van 'de wereld op zijn kop'. Een verwoording van de totale omkering van 'afwijkend' en 'normaal' in een wereld waarin 'normaal' alleen nog maar gaat over 'wat iedereen doet' en niet meer over - of het 'goed' is.


Dat is natuurlijk ook niet echt zo'n makkelijk onderwerp, wat 'goed' is -


Mieke Mom dus.
In een notendop worden een paar onderwerpen strak neergezet:
Wie heeft de macht?
Wat is 'normaal'?
En wat kun je doen als je iets anders wilt? 
Nou, in geval van bovenstaand citaat: even spartelen en dat was het dan wel. Mieke is een kind tenslotte, dus fysiek zijn Meneer en Mevrouw T haar wel de baas.


Vandaag de dag 'mag' een vrouw niet 'langer doorlopen' dan tot 42 weken.
'Ze' lieten je vroeger langer lopen, maar het is bewezen dat na de 41e week de kans op sterfte van de baby drie keer hoger is dan tussen 39 en 40 weken. En daaruit volgt de aanname, dat het levens redt als er minder baby's lang blijven zitten. En dus 'moet' een vrouw tegenwoordig ingeleid, liefst met 41, maar dan toch uiterlijk met 42 weken en geen dag later.


Is dat 'goed'?


Om daar 'ja' op te antwoorden en er nog in te geloven ook, moet je een flinke batterij vragen negeren. 
Je moet negeren dat er grote verschillen zijn tussen vrouwen en hun omstandigheden.
Je moet negeren dat die 'uitgerekende datum' relatief is, hoe je hem ook berekent.
Je moet negeren dat risicoperceptie complex is.
Je moet negeren dat een zwangerschap en zeker een bevalling geen lineaire processen zijn, en dat lineaire oplossingen dus altijd individuen tekort doen.
Dat moet je om te beginnen negeren, maar je weet als lezer vast nog wel een vraag te bedenken.
Maak je ruimte voor die vragen en ga je op zoek naar een antwoord, dan is het nog maar de vraag of standaard inleiden bij 42 weken 'goed' is.


Wij zorgverleners houden niet meer zo van 'moeilijk doen'. En dus hebben we iets nieuws bedacht. We doen het 'allemaal samen'. Vrouw, verloskundige, gynaecoloog, sámen klaren we de klus.


Wat betekent dit in de praktijk?
Bijvoorbeeld dit - dat je als vrouw wordt ingeleid bij 42+0 en daarmee basta. 
En dat 90% van de verloskundigen en gynaecologen net doet alsof het 'niet anders kan', want dat is nou eenmaal de 'richtlijn'. Die batterij vragen waar we ons anders over moeten buigen en misschien wel geen goed antwoord op weten, huuh, nee hoor, dat station slaan we over. Veel sterkte, mevrouw! En straks lekker genieten van uw baby!


Ach, en die handvol vrouwtjes die denkt weg te rennen en haar eigen weg te gaan, nog even en dan trappen we die gewoon even stevig tegen de beentjes, dan staan ze wel stil...

Over de rug van de zwangere?

Nog even door over het nieuwste rapport van de klachtencommissie.

Er staat nog wel wat meer in waar mijn wenkbrauwen van omhoog schoten.

In die casus waar ik gisteren over schreef staat de volgende zin.

"Hierbij wil de commissie nog opmerken dat in een groepspraktijk alle verloskundigen achter het beleid moeten kunnen staan. Immers, het is niet van te voren vast te stellen wie de bevalling gaat begeleiden en een verloskundige moet niet in een situatie terecht komen die zij niet verantwoord acht."

Dit wordt toegevoegd aan een betoog van de commissie waaruit blijkt, dat naar hun oordeel de wens van de zwangere voldoende is meegenomen in het voorgenomen beleid.

Wat wordt hier nou gezegd? Op het eerste gezicht denk je: ja, natuurlijk, helemaal waar. In een groepspraktijk kan het niet zo zijn dat Truus het niet erg vindt dat een bed niet op klossen staat bij een thuisbevalling en Gerda wel. Dat Marijke het prima vindt om een thuisbevalling te begeleiden bij een 'dikke' oude bekende en Jolanda niet. Je hoeft niet alles helemaal hetzelfde te doen, maar op beleidsniveau moet je wel 'eenduidig' zijn, althans, wel als je 'onderling uitwisselbaar' wilt zijn.

Zegt dat iets over de cliënt-gerichtheid van je zorg? Nou ja, dat je 'duidelijkheid' schept - op zich erg prettig om te weten waar je aan toe bent als zwangere.

Maar stél. Stel nou dat een cliënt geen echo's wil. Als een van de collegae in een groepspraktijk hier ongemakkelijk bij is, zal dat invloed hebben op de manier waarop zij zorg verleent aan de betreffende cliënt. Betekent dit dan, dat deze cliënt om die reden een echo moet ondergaan? Of moet ze dan maar poliklinisch bevallen? 

Nee toch hoop ik.

(Ik weet natuurlijk allang dat het helaas maar al te vaak Wél zo gaat).

Maar mensen, wacht even hoor.

In de casus waar het hier over ging betrof het een zwangere die overduidelijk zelf een thuisbevalling verantwoord achtte. Nogal wiedes, ze was de vorige keer ook thuis bevallen en nogal goed óók. Protocol of geen protocol. 

Dit is geen exotische wens! Ze heeft geen sectio in de anamnese bij haar vorige bevalling, of andere complicaties - 

Het is bepaald ook niet iets onbelangrijks - een bevalling doe je maar één keer en het maakt nogal wat uit waar je dat doet...

Ik zou de overweging van de verloskundige die in dit geval een thuisbevalling op voorhand niet zag zitten graag willen horen, want hoe ik het ook wend of keer, als het gaat over de positief voorspellende waarde voor het welslagen van een op handen zijnde bevalling, is er toch niets zo mooi als de voorspoedig verlopen vorige baring? En moeten we dan nu ineens gaan vrezen voor schouderdystocie en fluxus? Mogen hier nog 'eerstelijns vragen' bij gesteld worden? 

Elke keer als ik erover nadenk keil ik van m'n stoel! 

Hoe kun je in de eerste lijn aan het werk zijn als je hier al de zenuwen van krijgt?

Kortom.

Helemaal waar hoor, dat alle maten achter het beleid moeten kunnen staan.

Maar als dat niet het geval is zijn er nog wel wat andere opties te bedenken dan het protocol door de strot van de zwangere drukken en achteraf net doen of dat tóch valt onder 'cliëntgericht werken'. 

Je kunt onderling afspraken maken zodat de collega die zich er niet prettig bij voelt wordt ontzien. Mocht ze dienst hebben ten tijde van de bevalling, dan mag ze de achterwacht bellen. Want inderdaad, in de meeste groepspraktijken is 'het niet van tevoren vast te stellen wie de bevalling gaat begeleiden'.

(Even terzijde - als ik zwanger was zou ik toch niet na kunnen laten om te vragen: waarom eigenlijk niet???)

En je kunt doorverwijzen naar een andere praktijk, die een thuisbevalling wél aandurft. 

Van mij had de commissie deze opties wel even mogen benoemen, zó vreemd of nieuw zijn die toch niet?

En vooral had wat mij betreft expliciet vermeld mogen worden, dat het protocol volgen, ongeacht of dit terecht was of niet, systeem- of praktijk-gericht werken was - en was de term 'cliëntgerichte zorg' uit het hele betoog geweerd. 
Tenzij we met elkaar overeenkomen dat een dergelijke manier van maternalistische, 'voor-eigen-bestwil'-zorg verlenen 'cliëntgericht' is - maar daar zie ik niet veel in!