Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?

Women Power

Hier een impressie van het praatje dat ik afgelopen zondag 25 september 2011 heb gehouden bij de GeboorteBeweging.



Nu de ene visie na de andere over elkaar heen buitelt, 

is een uitzicht als dit aanmerkelijk stabieler; 
zeer geliefde waddenkust bij Noordkaap.
Visie gaat over kijk op dingen...
We kijken vooruit, maar vandaag kijk ik ook even achteruit, naar de geschiedenis. En dat doe ik aan de hand van mijn eigen geschiedenis - ik spreek op persoonlijke titel.

Dit is mijn oma.
Ze leefde van 1919 tot 1989 en heette Trijntje.
Zo werd ze niet genoemd trouwens, ze werd 'Trien' genoemd, of 'tante Trien' - en vooral ook vaak: 'Moe'.
Ik herinner me haar als een bijzonder aardse vrouw - en een échte Hollandse ook. 'Doe maar gewoon, dan doe je al gek genoeg'.

Wat trouwens in haar geval totaal niet betekende dat ze niet bijzonder nieuwsgierig was, of dat ze niet van 'ongewone' dingen hield...En wie hield er niet van mijn oma...




Mijn oma en ik.

Een fraai plaatje waarbij je zo overduidelijk kunt zien waar het om draait tussen mensen - contact - met de ogen, met de blik, met de handen, elkaar toegenegen zijn, letterlijk.

Gek op baby's was ze. Hier gebruikt ze haar hele lijf om de baby die ze koestert - diep in te ademen.

Mijn oma kreeg acht kinderen. Allemaal thuis, met een vroedvrouw, en zonder kleerscheuren. Ze deed er niet zo moeilijk over. 'Op een gegeven moment weet je wel hoe het gaat - alleen dat laatste stukkie...'.
Totaal geen vraag of ze dat wel 'kon' - dat dééd je gewoon.









Mijn moeder is van 1948.Zij kreeg vier kinderen, hier zie je haar met mij,  in 1969.
Ook allemaal thuis - maar toch anders dan mijn oma -  de eerste twee waren met hulp van de huisarts. En die had van alles te doen tijdens haar bevalling; vliezen breken, oxytocine spuiten om de weeën sterker te maken, knippen..
Bij de volgende twee bevallingen heeft m'n moeder er een ander bijgehaald, een vroedvrouw, mevrouw Trappel. Die kwam met haar man (die ging in de keuken zitten). Een verademing. In die tijd bleek er nog een wereld van verschil tussen een huisarts en een vroedvrouw.
Nog niet zo lang geleden vertelde mijn moeder me, dat haar moeder, 'Moe' dus, behalve heel blij ook ontdaan was toen ze over mijn geboorte hoorde. Dat kwam onder andere door die knip - waar was dat nou voor nodig geweest, dat die man in haar dochter had geknípt?

In de discussie rondom vrees voor medicalisering realiseerde ik me dat ik een tabelletje tegen was gekomen waar iets valt af te lezen over de hoeveelheid bevallingen die door huisartsen werd begeleid, vanaf de tweede wereldoorlog tot nu. Zie hier.

Bron: Birth Models that Work

In 1970 beviel 57,3% van de vrouwen thuis - 36,7% van hen met een verloskundige. Dus: meer dan 20% met - een huisarts. In 1955 was dat zelfs 35%.
Laten we wel wezen, als een bevalling door een 'medicus' wordt begeleid, ookal is het dan thuis, wat rep je dan nog over angst voor 'medicalisering' - die is dan toch al voltooid? Hooguit waren de huisartsen uit die tijd nog iets meer uit het 'doe maar gewoon...'-hout gesneden, huisartsen zijn meestal niet zo gevoelig voor 'specialistische' heroïek... 
En hoe zat het omgekeerd? Leerde de vroedvrouw ook iets bij van de arts? En kwam dat haar beroep ten goede? 



Ach, die vroedvrouwen.... Is het onze 'Hollandse' cultuur, waardoor ze het nog zo lang heeft uitgehouden bij ons? 
Een overblijfsel uit een calvinistisch tijdperk?
De voordelige optie, zuinig als we zijn?
Blijven bestaan door onze tolerantie, waarbij ruimte mocht blijven voor diverse visies op geboorte? Voor elk wat wils?
Of was het van oudsher een beroep zonder opsmuk, van doe maar gewoon...?
Wat is er gebeurd, was het de strijd om privileges, wie de knip mocht zetten, of roep om status, ook binnen mijn beroep, waardoor het verworden is tot wat er vandaag in onze beroepsvisie staat:
'zelfstandig medisch beroepsbeoefenaar'?..







Hier zie je mijn dochter, een paar uur oud, 1990.

Wat zie je? Ze huilt hard, eenzaam in een plastic bakje. Ze heeft een infuus dat vast zit met van die dikke bruine pleister - ze heeft een blauwe hiel - er is flink in haar geprikt. Deze polaroid kreeg ik als aandenken nadat ze naar de kinderafdeling was verdwenen. Ik had haar toen nog niet in handen gehad, ze werd geboren en werd meteen meegenomen - jawel, nog gauw even aan me getoond omdat ik "geef hier!!" schreeuwde - en daarna heb ik haar nog eventjes gezien toen ze in een couveuse lag en naast mijn bed werd gereden.
En toen was het nacht en donker en lag ik ergens op een kamer alleen - en ben ik aan het dwalen geslagen door de gangen van het ziekenhuis. Een erg lieve nachtzuster liet zien waar mijn dochter lag en vroeg of ik haar even vast wilde houden.
Tot mijn grote verdriet heb ik toen gevraagd: 'mag dat dan?....' Gemedicaliseerd bevallen, de nekslag voor je autonomie.

Zo gaat dat. Een moeder baart een kind - en van wíe is die baby dan?
Ook vandaag de dag lijkt alles er op gericht te zijn om het antwoord hierop: van iedereen, behalve van de moeder, tot de arts anders beslist - te laten zijn.


(Later hebben we de schade wel ingehaald, zij en ik. Ik heb haar na tien dagen, tegen doktersadvies, mee naar huis genomen - en als ik dat niet had gedaan, lag ze er waarschijnlijk nog...)
















Interventies

Het grote verschil over deze drie generaties heen is als het over de bevallingen gaat: de hoeveelheid ingrijpen.
En ja, bij míjn eerste bevalling kun je nog zeggen - prematuur, langdurig gebroken vliezen - misschien is wat extra ingrijpen wel goed..
Maar bij mijn moeder?
Was dat nou nodig?
Medicalisering - dokters die zich met bevallen bezighouden en van lieverlee vroedvrouwen die zich met 'dokteren' zijn gaan bezighouden. Dingen dóén, ingrijpen, bijsturen. 
Om iets toe te voegen, bij te dragen, nodig te zijn, kortom tussenbeide te komen; te interveniëren.
Waarom willen we dat?
Met een 'wetenschappelijke' bril op zal dat te maken hebben met de behoefte, om de natuur te beheersen en misschien wel te overwinnen.
'Nature is a rotten mother' schreef een collega recent. 
Is dat waar?

Een ander 'waarom' van ingrijpen kan liggen in behoefte aan een 'Rite de Passage'. Rituelen rond de geboorte van de baby geven aan wat de plek is van de baby in de maatschappij.
De boodschap die wij afgeven is helder; je bent als moeder pas eindverantwoordelijk over je kind als de dokter dat goedkeurt. 

Enfin. We gaan ervan uit dat onze medische wetenschap levens redt van moeders en vooral ook van kinderen. Helemaal 100% zeker kunnen we daar niet van zijn. Het feit dat in dezelfde tijd waarin het aantal interventies (zoals ziekenhuisbevallingen) steeg, de moeder- en kindsterfte drastisch daalde, betekent op zich nog geen causaal verband. Dat zal er best zijn, maar zou er niet nog veel méér mee kunnen spelen? Is het wel helemaal waar? Je hoeft maar een boek als 'Safer Childbirth?' van Marjorie Tew (uit 1990!) te lezen om te zien hoe wankel die overtuiging eigenlijk is.
Je kunt je afvragen of we er ooit nog achterkomen wat er nog meer zorgt voor gezonde moeders en babies - alles rondom zwangerschap en bevallen is doordrenkt met interventies, zó gewend zijn we daaraan.

Wél kun je rustig stellen dat wetenschappelijk gezien 'het is waar' een bijzonder tijdelijk cachet heeft.
Interventies die twintig jaar geleden van het allergrootste levensbelang werden geacht (zoals die knip bij de geboorte van m'n dochter, anders zou ze dood gaan) - zijn allang weer verlaten.
Dus 'Is het Waar'?.....Nou ja, een tijdje.
We roeien met de riemen die we hebben.


The Rotten Basis


Zie hier, even gechargeerd, het huidig obstetrisch vrouwbeeld. Als je dít soort objecten beschouwt als bruikbaar oefenmateriaal om calamiteitentrainingen mee te organiseren, moet je toch op zijn minst denken dat dit een beeld is dat overeenkomt met de werkelijkheid, al is het maar een beetje.

Een vrouw als statisch object, een baring als een mechanisch proces. 

Nou wordt het écht spannend - hoe komen we toch aan dit idee? Onze wetenschappelijke basis ligt in de tijd tussen Verlichting en Industriële Revolutie. 
Mogelijkheden te over in die tijd om aan (statische) anatomische kennis over vrouwenlichamen te komen - de sterfte aan kraamvrouwenkoorts was ongekend (in de klinieken dan, niet bij thuisbevallingen). Alsof je van een lijk wat over bevallen kunt leren!
De wetenschap die de natuur zal bedwingen - maar; wat voor vrouwbeeld hadden we tussen 1800 en 1900? Het was de tijd waarin wetenschappers zich ontfermden over de vrouw; de fysiek zwakke, de hulpeloze, gevoelig voor stemmingsstoornissen, hysterie.... Líggen moest ze als ze beviel, voor al het andere was ze niet sterk genoeg - en bovendien kon de arts het gevaarlijke en belastende werk van haar overnemen als ze lag.

Zijn dit voorbije tijden? 
Kom nou toch, alles is er nog van doordrenkt!
PMS, vrouwen als hormonaal instabiele mensen, wie gelooft er niet in? 
En anders wat - 90% van de vrouwen bevalt in Nederland anno 2011 op de rug!
En ondertussen bedenken we de ene interventie na de andere erbij. Er zijn zelfs 'wetenschappers' die vrouwen in een MRI-apparaat willen laten bevallen, om meer over het proces te weten te komen!


Hóe kun je ooit solide bouwen, als de fundering niet deugt?
Hoe kunnen we ooit de 'fysiologie' van een baring gaan begrijpen, als we blijven uitgaan van basiskennis uit een tijd waarin men uitging van een volkomen irreëel beeld van het lichaam en het wezen van een vrouw?
Toch is dat hoe het is; de leerboeken hebben hun fundament in die basis.



Dat is zo'n beetje waar we nu staan.
Met alle gevolgen van dien.
Want: vrouwen werden in 1850 niet geacht enige regie te kunnen dragen, het waren vrouwen, you know... In deze tijd beschouwen we vrouwen als volwaardige mensen - tot het om de regie over hun eigen bevalling gaat!
Dan ligt de verantwoordelijkheid, de macht, ineens bij de deskundige, of dat nu een arts of een verloskundige is, en niet bij de vrouw zelf. Dat dit doodleuk in strijd is met de individuele vrijheid van de vrouw, wordt goedgepraat met het belang van het ongeboren kind.
Hoezo? Kan die vrouw zelf niet voor haar ongeboren kind zorgen?



Nog gekker - er gaan zelfs stemmen op om die veronderstelde rechten van zorgverleners, om interventies te mogen doen die zij in het belang van het ongeboren kind achten, desnoods tegen de wil van de vrouw in, in de wet te laten vastleggen. Dan mag je legaal vrouwen door de politie uit hun huis laten halen voor een ingreep die de gynaecoloog nodig acht.
Ooit van artikel 11 van de grondwet gehoord?
Geldt de grondwet niet voor zwangere vrouwen?
Hoe kijken we eigenlijk ten diepste naar vrouwen?
Ga er maar aanstaan...


Wat weten we wél

Om nog even terug te komen op het door elkaar heenlopen van wat dokters doen en wat vroedvrouwen doen - de werkelijkheid is onrustbarend en triest - want wat ís nou eigenlijk nog het verschil tussen een verloskundige en een arts-assistent in een ziekenhuis, behalve de werkplek? Er is in het Nederlands niet eens een wóórd voor 'Midwifery'!

Er valt een wereld te ontdekken....

1. Een bevalling is complex, geen lineair proces.
2. Dit proces is zéér beïnvloedbaar door invloeden van buitenaf, omgeving, vreemden..
3. Instinctief gedrag blijkt volledig intact, maar wordt pas zichtbaar als dat 'kan', als t veilig is, niet eerder. In combinatie met punt 2 gaat hier véél mis op dit moment, met alle gevaren van dien.
4. Vrouwen zijn sterk, niet zwak!
5. Een 'ongedirigeerde' baring is maar zelden plat op bed...
6. De invloed van een goede beval-ervaring op het welbevinden en het moederschap is enorm. 
7. En mijn allerbelangrijkste; mensen zijn contact-wezens en vinden het helemaal niet prettig om zich een marionet te voelen.

Het probleem waar we voor staan is wat mij betreft niet welk zorgmodel we moeten kiezen.
Het probleem is dat de basis van waaruit we denken niet klopt.
Die basis bestaat uit bijzonder antieke aannames over vrouwen. 
Alles, alles, de hiërarchie, de deskundigheid, de status, de rechten; alles is aan herziening toe en misschien zelfs wel rijp voor de sloop.

Terug naar mijn oma.
Zij had alleen maar lagere school - maar je kon haar niks wijsmaken. 'Kennis' over zwangerschap en bevallen zou van dien aard moeten zijn, dat het voor haar te volgen is. Dan praten we ergens over. 
Was je van plan om een vrouw te gaan 'ondersteunen'? Vraag jezelf dan eerst heel even af: waarom? Kan ze het zelf niet?
En dan bedoel ik met 'ondersteunen' natuurlijk niet lief voor haar zijn, eten voor haar koken, de boodschappen voor haar doen, en als 'zorgverlener' - goed naar haar luisteren, horen wat ze te zeggen heeft - essentiële en basale zorg.
Ik bedoel: denken dat je haar iets moet 'leren', of haar 'vertrouwen geven'.
'Empowerment' -  is die niet alléén mogelijk als de volle verantwoordelijkheid voor het proces ligt bij degene die 'empowered' moet zijn? 
Zolang de regie niet bij de vrouw zelf ligt, zijn mooie praatjes over 'de cliënt centraal' een wassen neus - want dan is ze als een kind, géén volwassene.

Women Power!