Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?

Vrijheid en/of/versus Zorg

Gisteren heb ik me zó laten inpakken door een nachtmerrie-achtig artikel van Eline van Suchtelen ('Zwanger en verslaafd? Dan mag het kind niet blijven' (de kop van het artikel zegt genoeg over de inhoud), Trouw 18 augustus). 
Sjef Czyszewski, baas van een instelling voor verslavingszorg, wordt uitgebreid aan het woord gelaten. Het hele artikel bevat geen enkele kritische noot over de oplossingen die hij aanprijst. Wat zeldzame doch tranentrekkende voorbeelden uit de praktijk - en daar rollen de vrijheidsberovende maatregelen je alweer om de oren. 
Verschrikkelijk vind ik dat. Dwang is gewelddadig, ik kan er niks anders van maken.

Alsof het niet twee totaal verschillende dingen zijn om:
1. te zien dat er mensen zijn die nare dingen doen waar hun kinderen last van hebben en dan de wens uitspreken daar wat aan te willen veranderen, en:

2. de stap te maken naar regelgeving die vrijheid van mensen inperkt.

Alsof daar niet een Grote Berg met dilemma's tussen ligt.
Alles heeft een prijs, en óf je bent daar open over, óf het heeft er sterk de schijn van dat het op een ander niveau toch ergens anders over gáát, dan waarover je het hébt. 
Waar Sjef het over hééft is de wens: ellende voor kinderen te kunnen voorkomen. En wellicht doet het dat ook wel op de korte termijn. Als je een vrouw gevangen zet en dwingt om af te kicken, dan zal de kans dat het kind verslaafd ter wereld komt wel een stuk kleiner zijn dan als je dat niet doet.
Maar als ik verslaafd was en ik kreeg er lucht van dat 'ze' je gevangen nemen en je kind afpakken, dan wist ik het nog niet, of ik nog wel naar een dokter ging. Hoe zit het daarmee? Niks over te vinden.
En die uit huis geplaatste kinderen, zijn die nou ook op de langere termijn beter af? Geen woord hierover.
Om nog maar niet te spreken over de schrijnende werkelijkheid van de tang waar een verslaafde vrouw in komt te zitten. Zoekt ze hulp maar gaat ze over de schreef, dan pakken ze haar kind af. Dat heeft toch met zorg voor die vrouw niks van doen? Hoe zit het met haar rechten? Geen woord. 
Dus - waar gáát het nou echt over?...zeg het maar.

Een artikel als dit staat niet op zichzelf, het is een trend, zoals ook in de tekst aan de orde komt: 'Het lijkt vanzelfsprekend: wie schade aan een kind toebrengt, heeft geen recht het te verzorgen. Maar het heeft jaren geduurd voor mensen die gedachte gingen ondersteunen.'
Vanzelfsprekend? Sjef en Eline, wat eng dat jullie dat denken! Dat is toch verre van vanzelfsprekend?

Wakker lig ik ervan - van de tenenkrommende autoritaire toon die overal maar aangeslagen wordt, van 'dit moet anders' en 'zo gaan we het doen'. 
Die is ook zo treffend te vinden op de hele website van het College Perinatale Zorg, het college dat de klus van het omlaag brengen van de vermijdbare perinatale sterfte moet gaan klaren.
Wat 'vermijdbaar' precies is, gelieve daar vooral niet te lang over na te denken, laten we het simpel en eenduidig houden. 
(het plan valt hier te downloaden)
Daar vinden we ook van die lekkere 'no nonsense' praat over preventie.
Een van de speerpunten uit het plan als voorbeeld:
'Zeer duidelijke signalen en voorlichting over zich gezond moeten gedragen in de zwangerschap, zoals geen alcohol en niet roken. Einde van lankmoedig gedrag.' (cursivering van mij) 

Hè ja, we doen gewoon net alsof vrouwen kinderen zijn. Van opvoeden hebben we tenslotte ook al zoveel verstand tegenwoordig.
Einde lankmoedig gedrag!! (Want anders....?)

We hebben onze conclusies allang getrokken - 
méér en eenduidige controle én regelgeving bij begeleiding van zwangerschap of baring leidt tot méér veiligheid (lees: minder perinatale sterfte). 

Het wordt misschien een beetje saai, maar

IS DAT WAAR?

Om nog even op die dilemma's terug te komen: Ergens bijten 'zorg' en 'vrijheid' elkaar altijd. 
En bovendien: werkt het wel écht, wat we verzinnen? Hebben we het probleem wel voldoende helder? 
En wat moet je dan doen met een vrouw die rookt? Alcohol gebruikt? Hoe belangrijk vinden we de waarde 'vrijheid' als samenleving en waar ligt dan de grens? Wie bepaalt wat 'gezond' is en wat niet? Waar eindigt dit? Waar blijven de nuances? Beetje afgezaagde vragen inmiddels, maar ik zie ze veel te weinig.
Moet er in de grote plannen van het CPZ niet ergens, al is het maar een alineaatje, wat ruimte worden gewijd aan dit gegeven? Aan de wat 'grotere' onderwerpen van grenzen, van kiezen, van vrijheid?

Of stomen we gelijk maar door naar de Methode Czyzewski?
Nou, mij niet gezien!

Serotiene Mieke

" 'Wij vinden dat jij naar school toe moet,' zegt Meneer T.
'Ja hoor,' knikt Mevrouw. 'Dat vinden wij.'
'Dat is ónze mening dus,' zegt Meneer T.
'Zo ís 't,' zegt Mevrouw, 'dat is ons standpunt.'
'O,' zegt Mieke.
Meneer en Mevrouw T kijken haar aan. Maar Mieke zegt verder niks. Ze krabbelt op d'r hoofd, meer niet.
'Trek je jas dan aan,' zegt Meneer T.
'Ik heb geen zin in school,' zegt Mieke. 'Ik ben nog nooit op een school geweest. Ik blijf liever thuis.'
'Kom, kom,' zegt Meneer T. 'Alle kinderen gaan naar school.'
'Ja, dat vind ík ook,' zegt Mevrouw. 'Daar ben ik 't mee eens hoor.'
'Ik niet,' zegt Mieke.
Meneer T wordt wit en Mevrouw wordt rood.
'Allemensen!' schreeuwt Meneer T kwaad. 'Trek onmiddellijk je jas aan.'
'En zet je muts op,' krijst Mevrouw. 'Anders krijg je blauwe voeten.'
Mieke schrikt ervan. Ze pakt gauw haar jas van de kapstok en rent naar de buitendeur. Maar Meneer T grijpt haar stevig bij een arm.
'Hoho,' bromt hij. 'Waar wou jij heen?'
'Naar, naar huis,' stottert Mieke.
'Dat had je gedacht,' zegt Meneer T streng.
'Wedden dat je dát gedacht had?' vraagt Mevrouw.
'We brengen je mooi naar school,' zegt Meneer T. 'Hier, hou d'r even vast.'
Mevrouw grijpt Mieke in d'r nek, terwijl Meneer T z'n jas aantrekt. Mieke spartelt, maar dat helpt niks. Mevrouw trapt flink tegen d'r beentjes en dan staat ze stil.
Mevrouw kan zelfs d'r jas aantrekken zonder dat Mieke probeert weg te lopen.
Dan gaan ze. Mieke loopt een beetje mank. Maar daar zie je haast niks van. Meneer en Mevrouw T houden allebei een handje vast, zodat Miekes voetjes maar nét de grond raken. Het is een schattig gezicht, zo'n kleine hummel tussen die twee grote mensen. "
(Uit: Hoe Mieke Mom haar maffe moeder vindt, Guus Kuijer, 1979)


Toen ik een jaar of tien was las ik het boek over Mieke Mom voor het eerst. Ik was er geschokt over. Een griezelig, onrustbarend boek - er gebeuren extreme dingen in, gewelddadig, wreed. Toch (of misschien juist daaróm) was het een boek dat ik vaak wilde herlezen - en inmiddels is het voor mij een van de beste verwoordingen van 'de wereld op zijn kop'. Een verwoording van de totale omkering van 'afwijkend' en 'normaal' in een wereld waarin 'normaal' alleen nog maar gaat over 'wat iedereen doet' en niet meer over - of het 'goed' is.


Dat is natuurlijk ook niet echt zo'n makkelijk onderwerp, wat 'goed' is -


Mieke Mom dus.
In een notendop worden een paar onderwerpen strak neergezet:
Wie heeft de macht?
Wat is 'normaal'?
En wat kun je doen als je iets anders wilt? 
Nou, in geval van bovenstaand citaat: even spartelen en dat was het dan wel. Mieke is een kind tenslotte, dus fysiek zijn Meneer en Mevrouw T haar wel de baas.


Vandaag de dag 'mag' een vrouw niet 'langer doorlopen' dan tot 42 weken.
'Ze' lieten je vroeger langer lopen, maar het is bewezen dat na de 41e week de kans op sterfte van de baby drie keer hoger is dan tussen 39 en 40 weken. En daaruit volgt de aanname, dat het levens redt als er minder baby's lang blijven zitten. En dus 'moet' een vrouw tegenwoordig ingeleid, liefst met 41, maar dan toch uiterlijk met 42 weken en geen dag later.


Is dat 'goed'?


Om daar 'ja' op te antwoorden en er nog in te geloven ook, moet je een flinke batterij vragen negeren. 
Je moet negeren dat er grote verschillen zijn tussen vrouwen en hun omstandigheden.
Je moet negeren dat die 'uitgerekende datum' relatief is, hoe je hem ook berekent.
Je moet negeren dat risicoperceptie complex is.
Je moet negeren dat een zwangerschap en zeker een bevalling geen lineaire processen zijn, en dat lineaire oplossingen dus altijd individuen tekort doen.
Dat moet je om te beginnen negeren, maar je weet als lezer vast nog wel een vraag te bedenken.
Maak je ruimte voor die vragen en ga je op zoek naar een antwoord, dan is het nog maar de vraag of standaard inleiden bij 42 weken 'goed' is.


Wij zorgverleners houden niet meer zo van 'moeilijk doen'. En dus hebben we iets nieuws bedacht. We doen het 'allemaal samen'. Vrouw, verloskundige, gynaecoloog, sámen klaren we de klus.


Wat betekent dit in de praktijk?
Bijvoorbeeld dit - dat je als vrouw wordt ingeleid bij 42+0 en daarmee basta. 
En dat 90% van de verloskundigen en gynaecologen net doet alsof het 'niet anders kan', want dat is nou eenmaal de 'richtlijn'. Die batterij vragen waar we ons anders over moeten buigen en misschien wel geen goed antwoord op weten, huuh, nee hoor, dat station slaan we over. Veel sterkte, mevrouw! En straks lekker genieten van uw baby!


Ach, en die handvol vrouwtjes die denkt weg te rennen en haar eigen weg te gaan, nog even en dan trappen we die gewoon even stevig tegen de beentjes, dan staan ze wel stil...

Protocollenboerderij Nederland

Het is bijna twee maanden geleden sinds m'n laatste post.

Eerst was ik van plan om eens iets 'leuks' te gaan schrijven in plaats van altijd maar die vragen, vragen, vragen.

Toen zakte de moed me in de schoenen en die heb ik vandaag pas weer op weten te hijsen. Maar het wordt toch weer mopperen vandaag!

De afgelopen maanden krijg ik een absolute overkill aan ontwikkelingen te verwerken. Een hele grote dieseltrein die door het land raast en niemand die hem af kan remmen. Een noodrem lijkt op dat ding niet te zitten. 

Integrale zorg, visie, veiligheid, centralisatie, thuisbevalling, you name it...

Ik ben zorgelijk over wat er in Nederland gebeurt.

Me di ca li se ring.

Met een schijnheilig sausje van veiligheid en risicobeperking, minister tevreden, journalisten tevreden, gynaecologen tevreden... Maar ondertussen zijn we vooral ook als verloskundigen zélf goed geholpen, hebben we tenminste alles 'gedaan' en niks gelaten, ons treft geen schuld en nog een goeie boterham en veel vrije dagen ook. Hoppa, wat willen we nog meer. En we kijken niet op een echootje meer of minder....

Nou er alleen nog even op rekenen dat vrouwen dankbaar ja en amen blijven knikken bij al die deskundigheid waar ze van mogen profiteren en zich vooral niet teveel gaan afvragen of dat bijdraagt aan hun welzijn en wat te doen als dat niet zo is...ach, zolang we onze macht maar laten gelden komt dat wel goed toch? Dames, dit beeldige T-shirt past iederéén, u dus ook! En anders helpen we wel even om het over uw hoofd te trekken...

En zo wordt bijvoorbeeld in rap tempo de thuisbevalling om zeep geholpen - mijn beroepsgroep werkt daar hard aan mee, minstens zo hard als de NVOG.

Maar op een aalgladde manier, want: Natúúrlijk zijn ze voorstander van thuis bevallen (mits dit veilig is en dat bepalen zij, niet de zwangere zelf) en Natúúrlijk zijn ze voorstander van 'keuzevrijheid' (daarom moeten er ook overal geboortehuizen komen, zodat vrouwen tenminste fatsoenlijk kunnen kiezen om dáár te gaan bevallen) en Natúúrlijk willen ze graag 'cliëntgerichte zorg' verlenen (waarbij 'cliëntgericht' zoveel betekent als: dat je de wens van de cliënt betrekt bij je besluit om de door haar gevraagde thuisbevalling te weigeren - je beslissing hoeft er niet anders van te worden, zolang je maar schriftelijk kan laten zien dat je op de hoogte was van en begaan met haar wens!).

Wat kun je hier tegen in brengen?

Het zijn toch de beste bedoelingen?

Een voorbeeld van waar deze volstrekte kolder toe leidt las ik vandaag in het verslag van de klachtencommissie van de KNOV, net uit.

Een vrouw bevalt in 2008 voorspoedig thuis van haar eerste kind, een gezonde achtponder. 

In 2010 is ze voor de tweede keer zwanger en komt bij dezelfde verloskundigenpraktijk als waar ze de eerste keer was. Ze wil graag weer thuis bevallen. Mag niet meer, vanwege haar BMI (Body Mass Index). 

Haar BMI - die hetzelfde is als bij haar eerste zwangerschap. 

Nieuwe protocollen, ziet u, vandaar hè.

De wetenschap is nou eenmaal in beweging, dat is bekend.

In 2008 was deze mevrouw nog gezond genoeg om thuis te bevallen, als primi nog wel, in 2010 niet meer. Zonder dollen!!! Zelfde mevrouw!!!

Deze mevrouw klaagt hierover. Denk je dat ze gelijk krijgt, of zelfs een woord van begrip van de klachtencommissie?

Vergeet het maar. Sterker nog, er is hier 'cliëntgerichte zorg' geleverd, omdat de wens van de mevrouw 'zorgvuldig' is 'meegenomen' in de afweging van het te voeren beleid!! 

Ik denk error error error error, ik sla eens hard met m'n kop tegen de muur, helpt niks, er komt geen begrip, het is me te absurd.

Misschien ben ik gek?

Hoe het ook zij - mocht iemand die dit leest toevallig een vrouw kennen die iets vergelijkbaars heeft meegemaakt, zeg haar dan even namens mij: het mogen dan moderne protocollen zijn, maar daarom is het nog niet 'wijs'....

En wat wijsheid is - dat is vaak best een zoekerij, maar in de protocollen an sich valt die wijsheid in elk geval niet te vinden.

Dus temidden van al deze absurditeit roep ik vandaag:

Lang Leve de eigenwijze!