Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?

HahahahaHannah

Ik kreeg een zwangere aan de telefoon die gecounseld was over het 'wat nu' - haar baby ligt in stuit. 
Ze zou erg graag vaginaal bevallen.


De 'Hannah-trial' is vrij breed bekend. Een grote trial uit 2002, waaruit is gebleken dat voor een baby die in stuit ligt een geboorte per keizersnede veiliger is dan een vaginale geboorte.
Er valt over deze trial heel veel te zeggen - dat is voor een ander moment.
Maar nu. 
Er is ook een follow-up gedaan van de kinderen die in dit onderzoek zaten (en die hun geboorte hebben overleefd).
Daaruit blijkt dit:


"Planned cesarean delivery is not associated with a reduction in risk of death or neurodevelopmental delay in children at 2 years of age."

De zorgverlener die de zwangere counselde, duidelijk de mening toegedaan dat een keizersnede veiliger was voor een baby, zei over deze follow-up dit:

"kinderen die per vaginale stuit geboren worden, blijken er twee jaar over te doen om op hetzelfde ontwikkelingsniveau te komen als kinderen in stuit die per keizersnede worden geboren."

Deze interpretatie vind ik zó schattig, dat ik er de hele dag al om loop te lachen.

'There's a crack in everything

that's how the light gets in'

(Leonard Cohen)

Over de rug van de zwangere?

Nog even door over het nieuwste rapport van de klachtencommissie.

Er staat nog wel wat meer in waar mijn wenkbrauwen van omhoog schoten.

In die casus waar ik gisteren over schreef staat de volgende zin.

"Hierbij wil de commissie nog opmerken dat in een groepspraktijk alle verloskundigen achter het beleid moeten kunnen staan. Immers, het is niet van te voren vast te stellen wie de bevalling gaat begeleiden en een verloskundige moet niet in een situatie terecht komen die zij niet verantwoord acht."

Dit wordt toegevoegd aan een betoog van de commissie waaruit blijkt, dat naar hun oordeel de wens van de zwangere voldoende is meegenomen in het voorgenomen beleid.

Wat wordt hier nou gezegd? Op het eerste gezicht denk je: ja, natuurlijk, helemaal waar. In een groepspraktijk kan het niet zo zijn dat Truus het niet erg vindt dat een bed niet op klossen staat bij een thuisbevalling en Gerda wel. Dat Marijke het prima vindt om een thuisbevalling te begeleiden bij een 'dikke' oude bekende en Jolanda niet. Je hoeft niet alles helemaal hetzelfde te doen, maar op beleidsniveau moet je wel 'eenduidig' zijn, althans, wel als je 'onderling uitwisselbaar' wilt zijn.

Zegt dat iets over de cliënt-gerichtheid van je zorg? Nou ja, dat je 'duidelijkheid' schept - op zich erg prettig om te weten waar je aan toe bent als zwangere.

Maar stél. Stel nou dat een cliënt geen echo's wil. Als een van de collegae in een groepspraktijk hier ongemakkelijk bij is, zal dat invloed hebben op de manier waarop zij zorg verleent aan de betreffende cliënt. Betekent dit dan, dat deze cliënt om die reden een echo moet ondergaan? Of moet ze dan maar poliklinisch bevallen? 

Nee toch hoop ik.

(Ik weet natuurlijk allang dat het helaas maar al te vaak Wél zo gaat).

Maar mensen, wacht even hoor.

In de casus waar het hier over ging betrof het een zwangere die overduidelijk zelf een thuisbevalling verantwoord achtte. Nogal wiedes, ze was de vorige keer ook thuis bevallen en nogal goed óók. Protocol of geen protocol. 

Dit is geen exotische wens! Ze heeft geen sectio in de anamnese bij haar vorige bevalling, of andere complicaties - 

Het is bepaald ook niet iets onbelangrijks - een bevalling doe je maar één keer en het maakt nogal wat uit waar je dat doet...

Ik zou de overweging van de verloskundige die in dit geval een thuisbevalling op voorhand niet zag zitten graag willen horen, want hoe ik het ook wend of keer, als het gaat over de positief voorspellende waarde voor het welslagen van een op handen zijnde bevalling, is er toch niets zo mooi als de voorspoedig verlopen vorige baring? En moeten we dan nu ineens gaan vrezen voor schouderdystocie en fluxus? Mogen hier nog 'eerstelijns vragen' bij gesteld worden? 

Elke keer als ik erover nadenk keil ik van m'n stoel! 

Hoe kun je in de eerste lijn aan het werk zijn als je hier al de zenuwen van krijgt?

Kortom.

Helemaal waar hoor, dat alle maten achter het beleid moeten kunnen staan.

Maar als dat niet het geval is zijn er nog wel wat andere opties te bedenken dan het protocol door de strot van de zwangere drukken en achteraf net doen of dat tóch valt onder 'cliëntgericht werken'. 

Je kunt onderling afspraken maken zodat de collega die zich er niet prettig bij voelt wordt ontzien. Mocht ze dienst hebben ten tijde van de bevalling, dan mag ze de achterwacht bellen. Want inderdaad, in de meeste groepspraktijken is 'het niet van tevoren vast te stellen wie de bevalling gaat begeleiden'.

(Even terzijde - als ik zwanger was zou ik toch niet na kunnen laten om te vragen: waarom eigenlijk niet???)

En je kunt doorverwijzen naar een andere praktijk, die een thuisbevalling wél aandurft. 

Van mij had de commissie deze opties wel even mogen benoemen, zó vreemd of nieuw zijn die toch niet?

En vooral had wat mij betreft expliciet vermeld mogen worden, dat het protocol volgen, ongeacht of dit terecht was of niet, systeem- of praktijk-gericht werken was - en was de term 'cliëntgerichte zorg' uit het hele betoog geweerd. 
Tenzij we met elkaar overeenkomen dat een dergelijke manier van maternalistische, 'voor-eigen-bestwil'-zorg verlenen 'cliëntgericht' is - maar daar zie ik niet veel in!

de omgekeerde wereld

Op 10 mei schreef ik op dit blog het stuk "opnieuw een feministische paradox".

Het laatste daaruit was iets dat een 'wordt vervolgd' verdiende. Hier is het nog een keer:

"Als vrouwen alle ruimte nemen (en: krijgen) om hun bevalling te bezien als een uniek proces, waarbij van tevoren niets 'hoeft' en alles 'mag'; als vrouwen gerespecteerd worden als voor rede vatbare wezens die precies kunnen aangeven wat ze nodig hebben; als vrouwen ab-so-lute privacy gewaarborgd krijgen en domweg met rust gelaten worden tijdens hun bevalling; als vrouwen tijdens hun bevalling precies die mensen in hun buurt hebben, die zij en zij alleen erbij wil hebben;

dan blijken deze vrouwen maar zeer, zeer zelden 'adequate pijnbestrijding' nodig te hebben.
Dit gaat over voorwaarden.
Voorwaarden, waaraan, ook in toenemende mate in Nederland de afgelopen 15 jaar, niet wordt voldaan.

Dus vrouwen, als het inderdaad zo is dat 60% van de vrouwen over een jaar of wat bevalt met een ruggenprik -
welk kind hebben we dan precies met welk badwater weggegooid?
Hoe zit dat met 'baas in eigen buik'?"

Dat was een hele serie 'als-en'. Die je zelden of nooit in de media verwoord ziet (behalve in 'reagerende' ingezonden brieven en stukken) - terwijl, hoe zit het met die voorwaarden voor vele vrouwen in Nederland tegenwoordig?? Precies!

Maar nee hoor, we zijn er wel uit. Bevallen doet ondraaglijke pijn en die pijn heeft geen enkele zin (en heb niet de onzalige moed om te beweren dat je dat nooit zo kunt zeggen over pijn..). De vooruitgang helpt ons hierbij - we rijden ook niet meer met paard en wagen door het land tenslotte.

Het houdt me elke dag bezig dat deze banale zienswijze zo 'common sense' is.

Een beetje goed gebekte gynaecoloog mag tegenwoordig op een breed bekeken televisiezender, op geaffecteerde toon zeggen wat hij wil (RTL-nieuws, 4 juni, 19.30u).

Bevallen, dames, het kan 'verrekte pijn doen'. Als een welwillend vader wandelt hij de kraamafdeling op, waar de gelukkige kraamvrouw vanuit haar bed dankbaar naar hem opkijkt. Nederlandse vrouwen hebben de ruggenprik ontdekt. 

Verlos ons van de baringspijn, dokter.

Vrolijk wordt het buitenland aangehaald, waar al veel meer vrouwen met een epiduraal bevielen. En vrolijk wordt voorspeld, dat het percentage in Nederland vast nog veel meer gaat stijgen. We liepen achter in Nederland!

Dat hier iets aan vooraf is gegaan, wordt gemakshalve overgeslagen. En dat is: medicalisering van zwangerschap en bevalling, iets wat we hier in Nederland het langst van alle westerse landen van ons lijf hebben weten te houden.

Onze ‘hoge babysterfte’ leidt, zonder al te veel reflectie, en onder gejuich van medici en media, tot een ferme inhaalslag.

Kennelijk is het vertrouwen in het ‘goede’ van medicalisering dermate groot, dat we het zonder meer voor lief zijn gaan nemen. In het belang van de gezondheid van het kind en ook van de moeder.

Maar goed, die epiduraal in het licht van medicalisering - als je alleen al ziet hoe snel het percentage inleidingen in Nederland stijgt, dan verbaast het me niets dat steeds meer vrouwen een epiduraal nodig hebben. 

Vraag eens aan een vrouw die is ingeleid en die de pijn van de weeën niet kon verdragen, onder welke omstandigheden ze toen verkeerde. Mocht ze van haar bed af? Was er iemand bij haar? Hoe werden de weeën geregistreerd? Mocht ze zelf de pomp lager zetten waar de oxytocine mee werd toegediend als het haar te heftig werd? Kreeg ze überhaupt inspraak in de snelheid waarmee de oxytocine werd opgehoogd? En wat gebeurde er als ze zei dat het 'te snel' ging? Kwam er iemand met een hand op haar buik voelen of die zich nog wel voldoende ontspande tussen de weeën door?

Vind je het gek dat vrouwen die worden ingeleid vaker een epiduraal nodig hebben dan vrouwen die spontaan bevallen? Ik niet!

En vervolgens - hoe zit het met de mensen om haar heen, haar zorgverleners, haar partner, haar familie? Hoe zaten die erbij? Hadden ze haast? Voelden ze angst? Hoe gingen ze om met 'heftige' dingen, wat hebben ze geleerd? Wat was hun kennis van de fysiologie van een baring? Stel dat een vrouw: 'help me alsjeblieft!' roept, wat voor hulp hadden ze dan willen bieden?

En verder. 

Is het waar?

Wat we inmiddels in elk geval weten, is dat wat er precies gebeurt, wat er nou precies zoveel pijn doet, onbegrepen is. En vooral ook dat het fenomeen 'pijn' als geheel en hoe dat beleefd wordt, voor een groot deel onbegrepen is. En wat we óók weten is, dat pijnbeleving zeer subjectief is en vooral ook: beïnvloedbaar. 

En bovendien weten we allang, dat het niet de pijn an sich is die ervoor zorgt dat vrouwen een slechte ervaring overhouden aan een bevalling. Het is niet zo simpel als: als ze geen pijn heeft gehad, is ze tevreden. Verre van zelfs.

(Waar tevredenheid van vrouwen zoal wel door worden bepaald is stof voor een ander stuk - als je daar inmiddels niet door allerlei andere stukken op dit blog zelf over aan het denken bent gezet.)

Ik geloof best dat het aantal vrouwen dat op voorhand met een epiduraal wil bevallen ook stijgt. Maar toch - de manier waarop dit nieuwsbericht het bracht, dat vrouwen hun rechten eindelijk ontdekken in feite - recht op wat precies? - doet grof onrecht aan het feit dat de meeste vrouwen, die bevallen met respect voor de voorwaarden die ik hierboven citeerde, helemaal geen epiduraal hoeven.

Hebben vrouwen dan als het aan mij ligt geen ‘recht’ op een epiduraal? Ja wél, dat hebben ze. En nee, je bent nooit een watje als je bevalt, ook niet met een epiduraal. Die kan soms van onschatbare waarde zijn.

Maar die absurde omkering van de feiten, waarbij bevallen schaamteloos wordt vergeleken met het trekken van een kies of het eruit laten snijden van je blindedarm, die vind ik te zot voor woorden.

En wat het in diepere zin betekent voor de waarde van een spontane bevalling op eigen kracht, de waarde ervan voor het welbevinden van een vrouw, ook vele jaren later nog, en voor haar zelfvertrouwen, en voor al datgene wat nog maar nauwelijks goed en wel onderzocht is - in dat licht vind ik zo’n luchtige reclameboodschap voor de epiduraal een bizarre onderschatting van wat vrouwen kunnen.

En zolang niemand iets durft te zeggen over de manier waarop we tekort schieten in het scheppen van voorwaarden voor een vrouw om zelfstandig haar kind te baren, hoef je bij mij niet aan te komen met de mening dat bevallen nodeloos pijn doet. Dat is kleinerend en dis-empowering.

Ik blijf het zeggen: Vrouwen, wij verdienen beter!