Schouderdystocie 11-delig, deel 3.

3.

Waarin het probleem van defensief werken aan de orde komt - en de gevolgen daarvan.

“If I were to extract only two words whereby to classify the concerns of contemporary obstetric practice, they would include not birth, but risk and death.” 
(Jo Murpy-Lawless, Reading Birth and Death)

Schouderdystocie is een gevoelig onderwerp, een taboe-onderwerp. Een onderwerp dat er toe leidt dat, als je je bijvoorbeeld kritisch uitlaat over de vraag of schade bij de baby te vermijden was geweest, direct alle deuren worden dicht gegooid. Geen kritiek op wat is voorgevallen!

Misschien is, als anderen de noodzaak van onze interventies gaan bevragen, het vaak onvermijdelijk dat we ons aangevallen voelen, bedreigd, bekritiseerd. 

Leuk hoor, die vraag: ‘is het waar’?.. Maar níet in dit individuele geval! De gebeurtenis op zich was toch al erg genoeg?

“Neonataal letsel na schouderdystocie is een van de meer voorkomende redenen voor een juridische procedure tegen de betrokken gynaecoloog.” Zo staat het al in de eerste alinea van de NVOG-richtlijn over schouderdystocie (hier te vinden).

Het is eerlijk om daar open over te zijn - maar dan ook over de mogelijke gevolgen hiervan. Want maar al te vlug kan een gevolg zijn dat we moeten oppassen met kritische vragen - voor je het weet wordt er iemand aangeklaagd..
En terzijde - maar wél belangrijk in het kader van dit onderwerp -: 'fear of litigation' is geen lafheid. Het is een logisch gevolg van een zorgwekkende maatschappelijke ontwikkeling. Dé manier om het zorgverleners echt moeilijk te maken is door een procedure tegen ze aan te spannen. Dat het ook dé manier is om de weg naar vernieuwing ernstig te versmallen, zou een maatschappelijk gevoerde discussie moeten zijn waarbij stelling zou moeten worden genomen; er moet een betere weg dan dit mogelijk zijn. Nemen we die stelling niet, dan stevenen we ook in Nederland maar zó af op een sectiopercentage van 30% binnen tien jaar.

En - terug naar het onderwerp- voor nu zitten we mooi met de gebakken peren. Want nu wordt er in de hele richtlijn over schouderdystocie geen woord gewijd aan de zorgverlener als risicofactor. Bedoelen we daar dan mee dat het in elk geval niet aan de zorgverlener kan liggen? Dat die juridische procedures dus hooguit begrijpelijk zijn, maar onterecht?

Is dat ook een oorzaak van dat, zo vaak gehoorde, volhouden dat het optreden van een schouderdystocie een ‘gegeven’ is en de gevolgen voor de baby een noodzakelijk kwaad? 
Vullen we daarom deze richtlijn weliswaar met zaken die mogelijk een schouderdystocie kunnen voorspellen - maar die eigenlijk vooral gaan over de moeder en het kind? 
En kan er alleen nog in de wandelgangen worden gesproken over: verschillen tussen zorgverleners onderling bijvoorbeeld. Die worden in geen enkel leerboek dat ik ken benoemd. Maar vraag een student die flink wat stage gelopen heeft maar eens naar verschillen tussen verloskundigen die ze aan het werk heeft gezien; er is een heel groot verschil in wat verloskundigen (of artsen) ‘doen’ tijdens een bevalling. En dat varieert van: helemaal van de baby afblijven tot de schouders spontaan zichtbaar worden en dan hooguit de baby ‘aanpakken’ - tot: de voorste schouder geboren ‘helpen’ worden - tot: als de uitdrijving wat moeizamer verliep, direct alles in gereedheid brengen om aanvullende handgrepen te kunnen doen. 

Of over: dat er verschil is in incidentie van schouderdystocie tussen verschillende landen en tussen verschillende beroepsgroepen. En dat dat over méér zou kunnen gaan dan alleen: de één noemt het een schouderdystocie, de ander noemt het een ‘moeizame schouder’ en daarom is de gerapporteerde incidentie verschillend - een verschil in definitie dus, iets dat vaak wordt geopperd. Is dat geen omgekeerde redenering?
Het lijkt me toch dat, als de definitie onduidelijk is, we het probleem niet helder hebben. En als we op deze voet doorgaan, krijgen we dat probleem ook nooit helder. En we krijgen ook niet helder hoe het zou kunnen kómen, dat een definitie geven van wat een schouderdystocie nou precies is, zo moeilijk blijkt.

Vasthouden aan het fenomeen schouderdystocie als een 'gegeven', iets waar niets aan de voorkomen of veranderen valt, is dus een besluit met gevolgen. 

Hebben we hier gewoon vrede mee? 

Het is op dit moment al zo, dat aan veel vrouwen waarbij schouderdystocie optrad, bij een volgende bevalling een plaatsindicatie wordt gegeven. Vroedvrouwen zijn bang voor een schouderdystocie thuis, en hup, geregeld is het, zonder dat er ook maar een draadje bewijs is dat dit veiliger is. Je kunt je afvragen of de voorafkans op een schouderdystocie met zo'n plaatsindicatie zelfs niet gróter is geworden. (Een aantal argumenten waarom dat zou kunnen zijn volgen in de komende posts.)

En dan wordt het nog lastiger, want steeds vaker wordt ook nog de gynaecoloog geraadpleegd over wat het beste plan is voor een zwangere met een schouderdystocie in haar voorgeschiedenis. En de gynaecoloog adviseert vervolgens steeds vaker een primaire keizersnede. Dat komt neer op honderd procent defensief beleid.

Het complete kind met het complete badwater weggegooid en een definitief einde aan een mogelijkheid-bij-uitstek om te reflecteren op onze blinde vlekken.

Zo is het met de stuiten ook gegaan.

Vroedvrouwen, past op uw zaak!

Is zo het onbedoelde negatieve gevolg van defensief werken niet alleen dat we steeds meer kansen missen om vaardigheden te behouden, maar juist ook om iets bij of af te leren? 
En de prijs is hoog - om te beginnen voor de vrouw.

Is ons sectiopercentage niet al hoog genoeg?

Morgen verder.