Schouderdystocie 11-delig, deel 3.

3.

Waarin het probleem van defensief werken aan de orde komt - en de gevolgen daarvan.

“If I were to extract only two words whereby to classify the concerns of contemporary obstetric practice, they would include not birth, but risk and death.” 
(Jo Murpy-Lawless, Reading Birth and Death)

Schouderdystocie is een gevoelig onderwerp, een taboe-onderwerp. Een onderwerp dat er toe leidt dat, als je je bijvoorbeeld kritisch uitlaat over de vraag of schade bij de baby te vermijden was geweest, direct alle deuren worden dicht gegooid. Geen kritiek op wat is voorgevallen!

Misschien is, als anderen de noodzaak van onze interventies gaan bevragen, het vaak onvermijdelijk dat we ons aangevallen voelen, bedreigd, bekritiseerd. 

Leuk hoor, die vraag: ‘is het waar’?.. Maar níet in dit individuele geval! De gebeurtenis op zich was toch al erg genoeg?

“Neonataal letsel na schouderdystocie is een van de meer voorkomende redenen voor een juridische procedure tegen de betrokken gynaecoloog.” Zo staat het al in de eerste alinea van de NVOG-richtlijn over schouderdystocie (hier te vinden).

Het is eerlijk om daar open over te zijn - maar dan ook over de mogelijke gevolgen hiervan. Want maar al te vlug kan een gevolg zijn dat we moeten oppassen met kritische vragen - voor je het weet wordt er iemand aangeklaagd..
En terzijde - maar wél belangrijk in het kader van dit onderwerp -: 'fear of litigation' is geen lafheid. Het is een logisch gevolg van een zorgwekkende maatschappelijke ontwikkeling. Dé manier om het zorgverleners echt moeilijk te maken is door een procedure tegen ze aan te spannen. Dat het ook dé manier is om de weg naar vernieuwing ernstig te versmallen, zou een maatschappelijk gevoerde discussie moeten zijn waarbij stelling zou moeten worden genomen; er moet een betere weg dan dit mogelijk zijn. Nemen we die stelling niet, dan stevenen we ook in Nederland maar zó af op een sectiopercentage van 30% binnen tien jaar.

En - terug naar het onderwerp- voor nu zitten we mooi met de gebakken peren. Want nu wordt er in de hele richtlijn over schouderdystocie geen woord gewijd aan de zorgverlener als risicofactor. Bedoelen we daar dan mee dat het in elk geval niet aan de zorgverlener kan liggen? Dat die juridische procedures dus hooguit begrijpelijk zijn, maar onterecht?

Is dat ook een oorzaak van dat, zo vaak gehoorde, volhouden dat het optreden van een schouderdystocie een ‘gegeven’ is en de gevolgen voor de baby een noodzakelijk kwaad? 
Vullen we daarom deze richtlijn weliswaar met zaken die mogelijk een schouderdystocie kunnen voorspellen - maar die eigenlijk vooral gaan over de moeder en het kind? 
En kan er alleen nog in de wandelgangen worden gesproken over: verschillen tussen zorgverleners onderling bijvoorbeeld. Die worden in geen enkel leerboek dat ik ken benoemd. Maar vraag een student die flink wat stage gelopen heeft maar eens naar verschillen tussen verloskundigen die ze aan het werk heeft gezien; er is een heel groot verschil in wat verloskundigen (of artsen) ‘doen’ tijdens een bevalling. En dat varieert van: helemaal van de baby afblijven tot de schouders spontaan zichtbaar worden en dan hooguit de baby ‘aanpakken’ - tot: de voorste schouder geboren ‘helpen’ worden - tot: als de uitdrijving wat moeizamer verliep, direct alles in gereedheid brengen om aanvullende handgrepen te kunnen doen. 

Of over: dat er verschil is in incidentie van schouderdystocie tussen verschillende landen en tussen verschillende beroepsgroepen. En dat dat over méér zou kunnen gaan dan alleen: de één noemt het een schouderdystocie, de ander noemt het een ‘moeizame schouder’ en daarom is de gerapporteerde incidentie verschillend - een verschil in definitie dus, iets dat vaak wordt geopperd. Is dat geen omgekeerde redenering?
Het lijkt me toch dat, als de definitie onduidelijk is, we het probleem niet helder hebben. En als we op deze voet doorgaan, krijgen we dat probleem ook nooit helder. En we krijgen ook niet helder hoe het zou kunnen kómen, dat een definitie geven van wat een schouderdystocie nou precies is, zo moeilijk blijkt.

Vasthouden aan het fenomeen schouderdystocie als een 'gegeven', iets waar niets aan de voorkomen of veranderen valt, is dus een besluit met gevolgen. 

Hebben we hier gewoon vrede mee? 

Het is op dit moment al zo, dat aan veel vrouwen waarbij schouderdystocie optrad, bij een volgende bevalling een plaatsindicatie wordt gegeven. Vroedvrouwen zijn bang voor een schouderdystocie thuis, en hup, geregeld is het, zonder dat er ook maar een draadje bewijs is dat dit veiliger is. Je kunt je afvragen of de voorafkans op een schouderdystocie met zo'n plaatsindicatie zelfs niet gróter is geworden. (Een aantal argumenten waarom dat zou kunnen zijn volgen in de komende posts.)

En dan wordt het nog lastiger, want steeds vaker wordt ook nog de gynaecoloog geraadpleegd over wat het beste plan is voor een zwangere met een schouderdystocie in haar voorgeschiedenis. En de gynaecoloog adviseert vervolgens steeds vaker een primaire keizersnede. Dat komt neer op honderd procent defensief beleid.

Het complete kind met het complete badwater weggegooid en een definitief einde aan een mogelijkheid-bij-uitstek om te reflecteren op onze blinde vlekken.

Zo is het met de stuiten ook gegaan.

Vroedvrouwen, past op uw zaak!

Is zo het onbedoelde negatieve gevolg van defensief werken niet alleen dat we steeds meer kansen missen om vaardigheden te behouden, maar juist ook om iets bij of af te leren? 
En de prijs is hoog - om te beginnen voor de vrouw.

Is ons sectiopercentage niet al hoog genoeg?

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, deel 2.

2.

Waarin de betekenis van een schouderdystocie in het leven van velen wordt benoemd.

“(...) Obstetrics is an utterly social body of knowledge, that is, a human activity built on strong feelings, intuitions, prejudice, entrenched positions, considerations of institutional power, and high passions, all of which have been an intrinsic part of its reasoning and careful observations as it has slowly lumbered along constructing its theories.” 
(Jo Murphy-Lawless, Reading Birth and Death)*

Schouderdystocie is een zeldzaam fenomeen - maar helaas wél een fenomeen dat een enorme impact heeft op zowel de baby, de moeder en vader, als op de zorgverlener.

Baby’s kunnen er blijvende schade bij oplopen: 1 tot 5 op de 1000 kinderen in Nederland loopt bij de geboorte schade op aan de plexus brachialis (definitie plexus brachialis). 

Ik krijg hier een ongemakkelijk gevoel van. Want wat betekent dat dan? Komt dat in Nederland neer op misschien wel 900 kinderen per jaar? Zelfs als het er ‘maar’ 180 per jaar zijn zou je toch verwachten dat er werd geprobeerd deze schade te voorkómen. 

Ook voor de moeder is een schouderdystocie traumatisch. Niet alleen door de grotere kans op fysieke schade, ook door de heftigheid van de gebeurtenis. In veel gevallen werd elke communicatie verbroken, werd er alleen nog maar geroepen dat ze moest persen, wee of geen wee, terwijl ze geen idee had wat er aan de hand was.

De vaders zijn misschien nog wel slechter af - die zijn getuige bij iets wat soms bijna omschreven moet worden als een slagveld. Zorgverleners die tot het uiterste gespannen zijn, die roepen. Er komen er steeds meer bij staan, er is angst op de gezichten te lezen - het is een gebeurtenis die ze niet licht vergeten!

Later in deze serie komt de beleving voor moeder en kind nog meer aan de orde.
Maar eerst de zorgverleners zelf.

‘Deze baby krijg ik er niet uit’ - de gevoelens bij deze gedachte behoren tot de meest gevreesde in ons vak.

Hoe te handelen bij schouderdystocie is een onderdeel dat bij alle calamiteitentrainingen aan de orde komt. Trainingen die wij jaar in jaar uit volgen en die tot doel hebben ons handelen te optimaliseren in een potentieel levensgevaarlijke situatie.

Leef je in in de enorme druk die het op zorgverleners legt: het hoofd is geboren, de rest nog niet, en now it’s up to you of deze baby leeft of sterft. En elke minuut telt.

Probeer je in te leven in wat het betekent voor zorgverleners, dat je een baby schade hebt toegebracht - een gebroken arm of sleutelbeentje, een Erbse parese. Wat een last.

Kun je nu zomaar beweren dat deze schade niet nodig was geweest? Dat is veel te kort door de bocht. Je hebt een ramp willen voorkomen. Als er schade is, dan is die veroorzaakt met het oog op iets goeds. Beter dat, dan niet meer in leven..

Aan de gevoelde noodzaak tot interveniëren kunnen we niet zomaar voorbijgaan. Waar zijn wij anders voor bij een bevalling?

En toch - stel nou dat het niet (altijd) waar is? Dat het niet klopt, hoe we naar schouderdystocie kijken? Dat de manier die we gekozen hebben om het op te lossen in de meeste gevallen niet nodig was? Dat het heel goed mogelijk is dat de incidentie van plexusschade sterk kan afnemen, zonder dat er ook maar één baby meer sterft?

Dat het heel goed mogelijk is om in te schatten in welke gevallen er mogelijk meer interventie nodig is, én dat het heel goed mogelijk is om in te schatten wanneer er géén interventie nodig is? 

Mogelijkheden!

Morgen verder.

*Jo Murphy is een genie. Haar Engels is niet makkelijk te lezen - maar vertalen vind ik eigenlijk ook zonde. Dus ik hoop dat je er even voor wilt gaan zitten.

Schouderdystocie 11-delig, deel 1.

1. 
Waarin ik terugkom op het thema schouderdystocie en motiveer waarom.

“Safety is the disguise of obstetric ideology.” 
(Robbie Davis-Floyd, Birth as an American Rite de Passage) 

“(...) any research is always created and measured against what is already dominant”. 
(Nadine Edwards, ‘Birthing Autonomy’)

Er zijn op m’n blog een paar posts over schouderdystocie te vinden. Ze zijn gelabeld. 
De laatste is al een jaar oud - maar dat betekent bepaald niet, dat ik er sindsdien niet mee bezig ben geweest.
In minder goede zin: variërend van twijfel aan het beroep dat ik uitoefen (doen we niet meer kwaad dan goed?), naar boosheid over de manier waarop grove onkunde wordt verdoezeld ter bescherming van onszelf en elkaar (mede beroepsgenoten), naar wanhoop dat hier nooit wat aan kan worden veranderd - en zo kan ik nog wel even doorgaan.
En (gelukkig ook) in goede zin: door te reflecteren op de eigen praktijk, door me in het dagelijks werk op allerlei manieren te verbazen over de fysiologie van de baring, door een ommekeer in het kijken naar het proces van de geboorte en last but not least door een hernieuwd gevoel van trots over mijn beroep. 
Ik ben er workshops over gaan geven.

Ik denk niet dat ik de wijsheid in pacht heb. Ik trek hier en daar wat nieuwe lijnen en doe wat met de belichting - zoiets.
Wél heb ik het idee daarmee iets te kunnen verwoorden over hoe wij de fysiologie blijvend beïnvloeden met onze aanwezigheid - en daarmee een complicatie als schouderdystocie laten verworden tot self-fulfilling prophecy. 
Ik heb het idee dat hier verandering in nodig én mogelijk is. 
Dat er een wereld te ontdekken valt voor vroedvrouwen - en dat die wereld ook nog eens leidt tot een honderd keer leukere invulling van ons beroep dan ooit via de gebaande paden gevonden kan worden.

Maar voor het leuk wordt, wordt het misschien eerst helemaal níét leuk.
Zullen sommigen het gevoel krijgen dat ik een paar poten onder hun stoel vandaan zaag.
Want voor de basis waarop onze interventies gestoeld zijn ontbreekt vaak onderbouwing. Daar zitten we op zich niet mee, het meeste wat we doen is tenslotte niet wetenschappelijk onderbouwd (en valt ook heel lastig te onderzoeken).
Erger is - die basis is op cruciale punten gebaseerd op inzichten waarvan nogal makkelijk te zien valt dat ze op zijn minst kritisch zouden moeten worden bekeken, maar waarschijnlijk zelfs compleet onhoudbaar zijn. 
Hier heb ik al eens een begin mee gemaakt, in het stuk Women Power. En ik ga dat nu dus weer doen, uitgebreider, via het thema schouderdystocie.

Mocht je je aangevallen of bezeerd voelen, dan hoop ik dat het een aanleiding voor je zal zijn om met me in gesprek te gaan. Als je het niet met me eens bent, wil ik graag horen waaróm niet - wat er volgens jou niet klopt.

Wat ik wil bereiken is, dat er discussie op gang komt over over hoe een schouderdystocie te voorkómen.
Want in veel gevallen is dat volgens mij mogelijk. 
En als er sprake van is, hoe dan te voorkómen dat er blijvende schade optreedt. 

Als we wat meer zicht krijgen op onze blinde vlekken aangaande interventies, bekkens en kinderhoofdjes - misschien dat de Erbse parese dan als geboortetrauma zelfs naar de geschiedenisboeken kan.

We hebben meer beweging nodig in onze basis. "We", dat zijn zowel de vrouwen, die hun bekken moeten kunnen gebruiken als ze baren, als wij zorgverleners, die hun basiskennis wat moeten opschudden.

Dus: de komende tien dagen, elke dag een stuk van wat ik heb geschreven. Schouderdystocie, gezien door mijn ogen.

Morgen verder.

Verloskundige, arts - en auto-met-chauffeur

Vroeger moesten we het doen met wat de natuur, waarvan tegenwoordig iedereen weet dat ze wreed is, ons voorschotelde. Tegenwoordig kennen we de gevaren en kunnen ons leven erop aanpassen. Dankzij onze kennis en voortschrijdende techniek sterven er in het Westen tegenwoordig vrijwel geen vrouwen meer tijdens zwangerschap en bevalling - en zeer weinig kinderen.

Je bent verloskundige. Of dokter.

Je hebt hard gestudeerd om dit te worden.

Je houdt je kennis up to date door naar genoeg symposia en nascholingen te gaan. Je werkt samen met collegae van allerlei slag, je past de meest recente standaarden en richtlijnen toe, die zijn samengesteld uit de meest betrouwbare onderzoeken. Je instrumenten zijn van het merk Aesculap, je hebt een autoclaaf, je maakt echo's op een splinternieuw apparaat. Goed.

Het lijkt best simpel zo.

In zekere zin wordt een zwangerschap voor een ongeboren kind tegenwoordig gezien als een ritje in een auto-met-chauffeur. Die auto-met-chauffeur is de moeder. Haar ongeboren baby de passagier.

Deze chauffeur heeft én geen rijbewijs, én geen enkel verstand van auto's. Maar bovendien rijdt ze in een onbetrouwbare, geregeld rammelende bak. En van de buitenkant valt dat lang niet altijd te zien!

Gelukkig is daar een deskundige, hoog opgeleide rij-instructeur, bij tijden tevens automonteur - de verloskundige of dokter.

Zij komt naast de chauffeur zitten en rijdt mee. 

Met wat instructies weet de zwangere allerlei gevaren te omzeilen. Ook kan er op diverse manieren worden ingegrepen. Er kan gas gegeven worden, er kan worden geremd - en in noodgevallen kan het stuur geheel worden overgepakt. En botst ze toch ergens tegenaan, dan is een redder in nood vlakbij. 

Toch keert voor de bijrijder de echte rust pas weer, als de passagier (de baby dus) is uitgestapt. Hoe eerder, hoe beter, lijkt het soms wel. Fiew.

Soms veroorzaakt de rij-instructeur zelf schade tijdens ingrepen. Een krasje hier en daar, omdat de passagier zo snel mogelijk uit de auto moest worden gehaald. Dat kan voor de chauffeur even schrikken zijn zelfs. Maar niemand moet er aan denken wat er zou gebeuren als de instructeur er niet was. De chauffeur heeft tenslotte geen enkel verstand van auto's.

Verder nog een paar regels.

1. Elke zwangere moet goed beseffen dat ze geen rijbewijs heeft en vooral geen enkele kennis van zaken over de auto waar ze in rijdt - en dus in gevaar is zonder rij-instructeur/automonteur.

Aan deze voorwaarde is in onze huidige cultuur ruimschoots voldaan. De meeste vrouwen voelen zichzelf onzeker, weten niet veel over het functioneren van hun eigen lichaam en hebben een deugdelijk 'besef' van de gevaren van de zwangerschap en vooral ook van de bevalling.
Recent is er een folder uitgebracht van de RIVM die vrouwen zelfs al vóór de zwangerschap van allerlei risico's bewust wil maken. Dat gaat dus goed.

2. Elke zwangere moet aan het begin van de rit even stoppen om de instructeur in haar auto te laten.

Wij rij-instructeurs hebben wel wat verwarring gecreeërd, want nu eens zit Janna de instructeur in de auto, dan weer Marlies en dan weer Linda of Maartje - en soms zeggen die dan wel eens verschillende dingen. Mensen zijn nou eenmaal mensen. Deze maatschappij zal deze maatschappij niet zijn als we daar de volgende omweg voor verzinnen. We zeggen niet: deze zwangere krijgt als instructeur Janna en Linda, nee we zeggen: Janna, Marlies, Linda en Maartje krijgen de volgende set protocollen mee en daarmee zijn ze onderling geheel uitwisselbaar.

Bovendien is een auto een auto tenslotte, dat komt basaal op hetzelfde neer, al rammelt de ene wat meer dan de andere.

3. Het is taboe voor zwangeren om zich inhoudelijk te bemoeien met de manier waarop rij-instructeurs hun werk doen. Uiteraard mogen ze wensen aangeven over de te nemen route - maar de uiteindelijke beslissing ligt bij de rij-instructeur.

4. Rij-instructeurs zijn, vanwege hun kennis en inzicht, degenen die de verkeersregels schrijven. Het naleven van deze regels wordt ook door de rij-instructeurs zelf gecontroleerd.

O ja en nu het belangrijkste om deze metafoor te laten kloppen.

Er is iets bijzonders gebeurd voor dit systeem werd ingevoerd -  er is eerst, honderdvijftig jaar geleden, door instructeurs grondig geobserveerd hoe een auto precies werkt. 
Hierbij werd de auto eerst onder water gereden. Dat werd in die tijd het veiligst geacht.

Ook werd hij op de kop gelegd, alvorens de wendbaarheid te testen. Ook om veiligheidsredenen natuurlijk. De aldus opgedane kennis dient tot op de dag van vandaag als basis van alle vakliteratuur.

Denk je dat dit onzin is?

Ik zal m'n blog-werk over schouderdystocie de komende tijd weer eens op gaan pakken!

Wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?

Om te beginnen een citaat. Tekstueel wat droog maar inhoudelijk héél interessant:

"De ‘wet van de woekerende professionalisering’ (...) stelt dat professionals en professionele organen de neiging hebben tot een steeds verdergaande kwaliteitsverbetering en –borging. Deze beweging vergt echter investeringen in de organisatie die niet per se tot meer of betere opbrengst leiden. Meer precies: professionalisering resulteert niet automatisch in méér effectiviteit en dus méér veiligheid. Deze mogelijkheid is een permanente blinde vlek van professionals, waardoor het stoppen met of zelfs terugdraaien van professionalisering zelden vanuit de professie wordt voorgesteld. 

In het taalgebruik van organisaties waar de professionalisering al langer woekert, wordt dan ook weinig gesproken over maatschappelijk rendement (opbrengst, output of outcome) maar veel meer over de noodzaak tot ‘borging’, ‘processturing’ en ‘continue verbetering’. Als u die termen hoort weet u waar u voor moet oppassen."

Dit citaat komt uit de inaugurele rede van professor Ira Helsloot.

Zinnige reflectie voor iedereen die zich met veiligheid bezighoudt - en wie doet dat niet in de zorg? 

Het is altijd verfrissend om iets vanuit een andere invalshoek te bekijken - bijvoorbeeld de invalshoek van de groen verlichte nooduitgangsbordjes (zie de tekst).

In een notendop nog even: In de laatste anderhalve eeuw is onze levensduur verdubbeld en dit houdt onder andere verband met ons veiligheidsbeleid rondom: riolering, schoon drinkwater, voedsel, etc.

Maar dan gaat het al gauw een beetje mis - prof. Helsloot omschrijft dat als 'disproportionele uitwassen'. Steeds meer gereguleerde en gedetailleerde veiligheidsmaatregelen die 'niet rationeel' zijn - omdat ze veel geld kosten voor een minimaal resultaat. Geld dat, op een andere manier ingezet, waarschijnlijk meer levens redt dan zoals het nu wordt gebruikt.

Vervolgens geeft hij aan waarom veiligheid in feite een bijproduct is geworden van het huidige veiligheidsbeleid - dat het dus inmiddels in werkelijkheid om heel andere dingen gaat. Ik heb genoten!

Hier te lezen!

Het is wat mij betreft de hoogste tijd om hier ook binnen de verloskunde eens naar te kijken.

Grote overeenkomsten namelijk.

Een voorbeeld van een beetje uit de hand gelopen veiligheids-maatregelen-zonder-veel-resultaat in de moderne verloskunde is het beleid rondom de fluxus post partum (meer dan een liter bloedverlies na de geboorte van de baby).

De meeste gevallen van fluxus zijn gelukkig met vochttoediening en medicatie goed te stabiliseren. Toch zijn het nare gebeurtenissen waarbij zo af en toe een vrouw op het randje van de dood terecht komt. Dat maak je als zorgverlener liever niet mee en elke vrouw die dat overkomt is er een teveel. Reden genoeg dus om te proberen een fluxus te voorkómen. 
Nou hebben we daarbij een probleem - we weten namelijk niet goed hoe het kómt dat vrouwen een fluxus krijgen. Wél kunnen we 'risicofactoren' benoemen. Maar - aangeven in welke groepen vrouwen een fluxus méér voorkomt betekent nog niet dat je helder hebt waaróm dat zo is.

Als je denkt dat de nadruk binnen mijn beroepsgroep ligt op het begrijpen van het fenomeen, dan heb je het mis. De nadruk ligt op het bestrijden ervan.

De laatste jaren lijkt daarbij 'kwaliteit', als het om het voorkómen van ellende bij een fluxus gaat, steeds meer te bestaan uit het uitkristalliseren wie 'at risk' is. Daarnaast trainen we ons rot om deze 'disaster waiting to happen' vóór te zijn en anders in elk geval zo snel en adequaat mogelijk te reageren, thuis, bij overdracht en in het ziekenhuis.
Verder geven we vrouwen met een fluxus in de voorgeschiedenis een zogenaamde 'plaatsindicatie'. Ze krijgt het advies om in het ziekenhuis te bevallen, met haar eigen verloskundige of soms zelfs klinisch. 

En verder is een nieuwe trend in de eerste lijn (in de tweede lijn werd het al langer gedaan) het zogenaamde 'actief leiden van het nageboortetijdperk'. Steeds meer verloskundigen doen dit in principe standaard bij al hun cliënten. (Het houdt in dat je direct na de geboorte van de baby 5-10 IE (eenheden) oxytocine intramusculair (in een spier) toedient en er vervolgens voor zorgt dat er bij voorkeur niet langer dan een kwartier voorbijgaat voor de placenta er is. Dit zorgt voor gemiddeld minder bloedverlies dan als je niets doet).

Eigenlijk is dat best raar toch? - we doen alsof we een preventieve behandeling hebben voor een onbegrepen fenomeen.

En misschien voelen vrouwen zich beter door onze behandeling. Maar misschien ook niet.

Als het over maternale sterfte gaat kunnen we trouwens ook weinig zeggen: die is wat betreft fluxus al sinds jaar en dag stabiel, gemiddeld 1 vrouw per jaar. (zie 10 jaar perinatale registratie, blz. 43, van 1999-2008).

Natuurlijk - Een vrouw vanuit huis te moeten insturen met veel bloedverlies doen we liever niet, dat moge duidelijk zijn.. 
En natuurlijk, een vrouw die uit een bevalling komt met een Hb van 4,5 voelt zich wekenlang ellendig, dus beter dat een eventuele behandeling zo snel mogelijk wordt ingezet en het bloedverlies zo veel mogelijk binnen de perken blijft, om de kansen op zo'n laag Hb zo klein mogelijk te maken. 

En het rare is dan ook nog - het aantal fluxus stíjgt in Nederland! En daarvan weten we ook al niet hoe het komt. Wat onze protocollen ook voor effect hebben, in elk geval dus níet een vermindering van de incidentie...

Wordt het niet eens tijd voor een pas op de plaats? -  ál die uren die er door grote groepen zorgverleners wordt gestoken in het praten over nog beter gestroomlijnde protocollen, al die afspraken en scholingen en wat al niet -
hoe meten we nou eens wat het oplevert aan toegenomen veiligheid?
Of heeft het zelfs een omgekeerd effect?
Dat is dan een dure grap geweest met al die plaatsindicaties!

En als we de tijd die we steken in al dat praten over protocollen nou eens gaan steken in praten met vrouwen zélf? En wat ze zelf eigenlijk vinden van eventuele preventieve maatregelen voor de bestrijding van een onbegrepen fenomeen? Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vonden van die plaatsindicatie, voordat hij werd ingesteld! Alsof we ze ooit gevraagd hebben wat ze vinden van de voors en tegens van 'standaard actief leiden' voordat we het invoerden!

En tot slot, maar eigenlijk first of all, wordt het niet eens tijd dat we toekomen aan de ook weer tekstueel wat droge, maar inhoudelijk oneindig interessante, vraag: 

wat is fysiologie van het nageboortetijdperk - en hoe bevorderen we die?

Onbedoeld

Vanmorgen stuurde 'Feedburner' (de service van google waarmee je je op m'n blog kunt abonneren) spontaan een oude blogpost rond.
Geen idee waarom. Het was niet de bedoeling.

Gisteren heb ik een blogpost verwijderd - nabije collega's gaven me feedback. Het effect van die post was ook níet de bedoeling.

Vandaag loop ik over beide zaken nog wat na te denken maar vooral die eerste blijft wat knagen.
Waarom nou juist díe, mopperige, post?

Waarom niet deze bijvoorbeeld?
vrij naar Tricia Anderson

Of deze?
Women Power

In die laatste staat een stukje over de 'Rotten Basis', de basis van onze huidige kennis en inzichten, een basis die volgens mij echt rammelt.
Een onderwerp waar ik deze week nog op allerlei gelegenheden met allerlei beroepsgenoten over van gedachten heb gewisseld en echt heel graag veel vaker over van gedachten zou willen wisselen.

Nou ja, mocht je zin hebben in eens wat minder mopperigs, lees dan maar liever bovenstaande posts dan degene die je vanmorgen in je mail vond - dan zal ik me ondertussen beraden op een nieuwe!

Rebekka.

Vrijheid en/of/versus Zorg

Gisteren heb ik me zó laten inpakken door een nachtmerrie-achtig artikel van Eline van Suchtelen ('Zwanger en verslaafd? Dan mag het kind niet blijven' (de kop van het artikel zegt genoeg over de inhoud), Trouw 18 augustus). 
Sjef Czyszewski, baas van een instelling voor verslavingszorg, wordt uitgebreid aan het woord gelaten. Het hele artikel bevat geen enkele kritische noot over de oplossingen die hij aanprijst. Wat zeldzame doch tranentrekkende voorbeelden uit de praktijk - en daar rollen de vrijheidsberovende maatregelen je alweer om de oren. 
Verschrikkelijk vind ik dat. Dwang is gewelddadig, ik kan er niks anders van maken.

Alsof het niet twee totaal verschillende dingen zijn om:
1. te zien dat er mensen zijn die nare dingen doen waar hun kinderen last van hebben en dan de wens uitspreken daar wat aan te willen veranderen, en:

2. de stap te maken naar regelgeving die vrijheid van mensen inperkt.

Alsof daar niet een Grote Berg met dilemma's tussen ligt.
Alles heeft een prijs, en óf je bent daar open over, óf het heeft er sterk de schijn van dat het op een ander niveau toch ergens anders over gáát, dan waarover je het hébt. 
Waar Sjef het over hééft is de wens: ellende voor kinderen te kunnen voorkomen. En wellicht doet het dat ook wel op de korte termijn. Als je een vrouw gevangen zet en dwingt om af te kicken, dan zal de kans dat het kind verslaafd ter wereld komt wel een stuk kleiner zijn dan als je dat niet doet.
Maar als ik verslaafd was en ik kreeg er lucht van dat 'ze' je gevangen nemen en je kind afpakken, dan wist ik het nog niet, of ik nog wel naar een dokter ging. Hoe zit het daarmee? Niks over te vinden.
En die uit huis geplaatste kinderen, zijn die nou ook op de langere termijn beter af? Geen woord hierover.
Om nog maar niet te spreken over de schrijnende werkelijkheid van de tang waar een verslaafde vrouw in komt te zitten. Zoekt ze hulp maar gaat ze over de schreef, dan pakken ze haar kind af. Dat heeft toch met zorg voor die vrouw niks van doen? Hoe zit het met haar rechten? Geen woord. 
Dus - waar gáát het nou echt over?...zeg het maar.

Een artikel als dit staat niet op zichzelf, het is een trend, zoals ook in de tekst aan de orde komt: 'Het lijkt vanzelfsprekend: wie schade aan een kind toebrengt, heeft geen recht het te verzorgen. Maar het heeft jaren geduurd voor mensen die gedachte gingen ondersteunen.'
Vanzelfsprekend? Sjef en Eline, wat eng dat jullie dat denken! Dat is toch verre van vanzelfsprekend?

Wakker lig ik ervan - van de tenenkrommende autoritaire toon die overal maar aangeslagen wordt, van 'dit moet anders' en 'zo gaan we het doen'. 
Die is ook zo treffend te vinden op de hele website van het College Perinatale Zorg, het college dat de klus van het omlaag brengen van de vermijdbare perinatale sterfte moet gaan klaren.
Wat 'vermijdbaar' precies is, gelieve daar vooral niet te lang over na te denken, laten we het simpel en eenduidig houden. 
(het plan valt hier te downloaden)
Daar vinden we ook van die lekkere 'no nonsense' praat over preventie.
Een van de speerpunten uit het plan als voorbeeld:
'Zeer duidelijke signalen en voorlichting over zich gezond moeten gedragen in de zwangerschap, zoals geen alcohol en niet roken. Einde van lankmoedig gedrag.' (cursivering van mij) 

Hè ja, we doen gewoon net alsof vrouwen kinderen zijn. Van opvoeden hebben we tenslotte ook al zoveel verstand tegenwoordig.
Einde lankmoedig gedrag!! (Want anders....?)

We hebben onze conclusies allang getrokken - 
méér en eenduidige controle én regelgeving bij begeleiding van zwangerschap of baring leidt tot méér veiligheid (lees: minder perinatale sterfte). 

Het wordt misschien een beetje saai, maar

IS DAT WAAR?

Om nog even op die dilemma's terug te komen: Ergens bijten 'zorg' en 'vrijheid' elkaar altijd. 
En bovendien: werkt het wel écht, wat we verzinnen? Hebben we het probleem wel voldoende helder? 
En wat moet je dan doen met een vrouw die rookt? Alcohol gebruikt? Hoe belangrijk vinden we de waarde 'vrijheid' als samenleving en waar ligt dan de grens? Wie bepaalt wat 'gezond' is en wat niet? Waar eindigt dit? Waar blijven de nuances? Beetje afgezaagde vragen inmiddels, maar ik zie ze veel te weinig.
Moet er in de grote plannen van het CPZ niet ergens, al is het maar een alineaatje, wat ruimte worden gewijd aan dit gegeven? Aan de wat 'grotere' onderwerpen van grenzen, van kiezen, van vrijheid?

Of stomen we gelijk maar door naar de Methode Czyzewski?
Nou, mij niet gezien!

Springen in de zee

Soms is baren net als springen in de zee.


Je staat er best ver in,
dan komt de golf op je af en moet je springen, 
hoep,
de golf neemt je mee - trekt weer weg
daar is de bodem weer onder je voeten.


Ik herinner me - de truc van de timing van het springen -
als je te laat bent komt de golf over je hoofd,
guts zout water in je keel,
je ziet gelijk niks meer,
tegen de tijd dat je de bodem weer voelt,
uche uche uche
mag je hopen dat de volgende golf nog even op zich laat wachten.


Een vrouw vertelt me over de geboorte van haar tweede kind.
Haar vliezen braken - weeën had ze toen nog niet veel.
Ze werd, zo ging dat toen, door haar verloskundige bezocht. Die stelde vast dat de baby in het vruchtwater had gepoept. En verwees haar door naar het ziekenhuis.
De verloskundige ging niet met haar mee, maar beloofde dat ze elkaar in het kraambed weer zouden ontmoeten.
In het ziekenhuis gekomen wachtte de barende CTG, infuus en later een schedelelectrode voor de baby. Zo wordt de conditie van haar kind bewaakt.
Onbekenden om haar heen.
T is voor de goede zaak.


De heftigheid van de inleiding overspoelt haar.
Keer op keer gaat ze kopje onder - 
ze voelt persdrang, het lukt haar net aan om dat hardop te zeggen, 
maar nee, dat kan nog niet, 4 cm had ze nog maar net.
Helaas is t zeer druk op de afdeling -
en onder gaat ze weer,
tot ze roept de baby komt er echt aan!!
En iemand 'volledige ontsluiting' vaststelt,
'je mag persen', aansporingen volgen
en twee woeste golven later, bijna verdronken,
hoort ze haar man roepen kijk nou, het is er -
en kan zij alleen nog maar zeggen: laat me heel even met rust..
Haar blik bij die herinnering is als een last.


Misschien volgende keer een ruggenprik?

Responsible Care

This is the text that I spoke on june 1. 2012 during the 'Human Rights in Childbirth' Conference in the Hague (the English is 'at first hand'..):


This morning I came in and was introduced to a collegue.
"Everybody's talking about you" - she said.
I asked: "About what?"
She said:"That you are a natural childbirth advocate, and a radical midwife"..


Yes, I consider myself a radical midwife.
But an advocate of natural childbirth? I'm not so sure of that title.


As a midwife attending many homebirths, I have a great opportunity to learn about how childbirth is when it is undisturbed.


And as a person - I am very curious about what happens if I don't 'do' anything..


Are vaginal exams really necessary?
And if we do them, what is the consequence of disturbing the woman, be it as minimal as possible, on the physiology of the birthing process?


And so on and so on..


I consider myself an advocate - ánd an explorer - of physiological birth.


That is where the safety is.
We seem to know só little about human childbirth physiology anymore. Of most mammals we know more!


I mean - look at the average hospital delivery room...should we be surprised that só many women are afraid of childbirth?


And how about the managing techniques we teached ourselves as midwives, 
to speed up labor, 
to control it -
what have we done?


I don't want that anymore!


When birth happens, it 'happens'.
And the paradox is só clear - the more you design the environment to make control of the process easier, be it at home or in hospital - the more you do something to change the process, 
mostly not for the better.


All midwives know that.


Not all midwives are committed to it, for several reasons.
The analysis for that discussion is for another moment.


As for me.
I want to tell you about how I use the guidelines, our VIL (Verloskundige IndicatieLijst).
I use them with respect -
and yet, sometimes, I am prepared and willing to facilitate home VBAC's, or home breech births.


Both situations that, according to our Dutch guidelines, definitely should take place in hospital.


This is why I chose for this:
The VIL is our guideline.
But when it's used as law instead of advice, as a way to coerce women, it's a tool of unsafety.
Protocolized care without taking into account the individual situation of the woman, is bad care.
I don't sell one size fits all t-shirts!


To me it's of great importance to really listen to the woman -
and to the way she assesses risk for herself.
To guarantee absolute trust that she is the one in charge.
To provide her with all the information she asks for.
To be open about this towards other people.. My dream is to be able to do my work as a midwife in close cooperation with gynecologist and hospital, thus creating a network where women can be respected and supported in their choices.


Now should this mean that to my opinion all midwives must be willing to assist breech births at home? Or that all women must be willing to have their breech baby at home? 
Definitely not!
We need to open the dialogue about our own fears, work with it, finding solutions.


But not by hiding ourselves behind guidelines,
or stand as firm as a statue to defend our position.
Not by stabbing each other's backs.
Not by staring ourselves blind on 'continuity of care', 'fastness of referral', 'place of birth'...


Let the woman be in charge - being able to follow her instincts, and support her fully in that.
Trust Her.
That's what I would call: responsible care.


Thank you.

Kan het niet anders?

Ja zeker, het kan prima anders met die serotiniteit. 
Échte samenwerking tussen de zwangere, de vroedvrouw en de gynaecoloog.
Tot nog niet zo lang geleden werkte ik samen met een paar allround gynaecologen in een streekziekenhuis. Zij kenden onze praktijk en wij kenden hen. (Heren van het Delfzicht, ik mis jullie nog elke dag!)


Dat ging bijvoorbeeld zo.
Een vrouw was zwanger van haar derde kind.
De geboorte van haar eerste was niet zo'n beste ervaring geweest; 'vroege start', overdracht, ruggenprik, bijstimulatie, kunstverlossing. Het was haar niet goed bekomen.
Toen kwam de tweede - en bij de geboorte daarvan kwam de zwangere er gelukkig achter dat ze meer talent voor bevallen had dan ze dacht. Inmiddels had ze wél in de gaten dat bevallen haar beter af ging naar mate ze meer met rust gelaten werd en haar eigen gang kon gaan.
En toen kwam nummer drie. 
Ze werd 40 weken. Ze werd 41 weken. En toen werd ze 42 weken. Zij maakte het goed, haar kind bewoog prima - maar ja, 42 weken... 
Die inleiding, die wilde ze liever niet. Ze wilde afwachten - en zo ongestoord mogelijk bevallen, zolang de conditie van haarzelf en haar kind dat toeliet. 


Toen ging ze praten met de gynaecoloog van dat streekziekenhuis. En in overleg met ons (van de praktijk waar ik toen werkte) sprak ze met hen af: ze zou elke dag naar het ziekenhuis voor een CTG. Bij een goed CTG zou ze weer naar huis en afwachten. Bij enige twijfel over de conditie van het kind zou ze akkoord gaan met inleiden.
Zo gezegd, zo gedaan.
Het duurde even, maar - bij 42+5 beviel ze fraai en geheel zelfstandig, in haar eigen omgeving, van een gezonde zoon.


Een richtlijn is er om je beleid aan te toetsen. En dat moet in elk individueel geval opnieuw. 
We hebben de richtlijn gebruikt - op een manier die deze vrouw het beste diende. De rest was 'zorg op maat' (hoezo, 'de cliënt centraal'?).
Niet om haar angst aan te jagen en onder druk te zetten, niet om haar een 'uniform beleid' door de strot te duwen. Wél om de eventuele risico's te benoemen en daar een plan voor te maken waar zij mee uit de voeten kon. 


Het kost even tijd, het kost even praten - én je moet elkaar kunnen vertrouwen - wat geldt voor alle betrokkenen onderling.
Maar wát een winst heb je dan! -  Een grote kans voor een individuele vrouw op een goede bevalervaring, een ervaring die ze de rest van haar leven meeneemt. Die kleur geeft aan heel veel dat erop volgt. Niet omdat ze 'haar zin krijgt', maar omdat ze de controle houdt. 
Haar besef dat ze serieus genomen wordt in haar zorgvraag, die veel meer behelst dan alleen het 'serotien' zijn. 
Maar vooral, in mijn ogen het aller-belangrijkst, haar vertrouwen dat zij zelf een sleutelrol speelt in het plan dat wordt gemaakt. Waarbij de richtlijn in de hand genomen wordt, maar een minstens zo belangrijke plaats wordt toegekend aan haar eigen ervaringen. En dan gaat het dus niet om dat afwachten op zich, maar om de mogelijkheid om dat te doen.


Dit is nog maar vijf jaar geleden.
Met gynaecologen die bereid zijn om in gesprek te gaan over deze manier van samenwerken kom ik héél graag in contact!

Serotiene Mieke

" 'Wij vinden dat jij naar school toe moet,' zegt Meneer T.
'Ja hoor,' knikt Mevrouw. 'Dat vinden wij.'
'Dat is ónze mening dus,' zegt Meneer T.
'Zo ís 't,' zegt Mevrouw, 'dat is ons standpunt.'
'O,' zegt Mieke.
Meneer en Mevrouw T kijken haar aan. Maar Mieke zegt verder niks. Ze krabbelt op d'r hoofd, meer niet.
'Trek je jas dan aan,' zegt Meneer T.
'Ik heb geen zin in school,' zegt Mieke. 'Ik ben nog nooit op een school geweest. Ik blijf liever thuis.'
'Kom, kom,' zegt Meneer T. 'Alle kinderen gaan naar school.'
'Ja, dat vind ík ook,' zegt Mevrouw. 'Daar ben ik 't mee eens hoor.'
'Ik niet,' zegt Mieke.
Meneer T wordt wit en Mevrouw wordt rood.
'Allemensen!' schreeuwt Meneer T kwaad. 'Trek onmiddellijk je jas aan.'
'En zet je muts op,' krijst Mevrouw. 'Anders krijg je blauwe voeten.'
Mieke schrikt ervan. Ze pakt gauw haar jas van de kapstok en rent naar de buitendeur. Maar Meneer T grijpt haar stevig bij een arm.
'Hoho,' bromt hij. 'Waar wou jij heen?'
'Naar, naar huis,' stottert Mieke.
'Dat had je gedacht,' zegt Meneer T streng.
'Wedden dat je dát gedacht had?' vraagt Mevrouw.
'We brengen je mooi naar school,' zegt Meneer T. 'Hier, hou d'r even vast.'
Mevrouw grijpt Mieke in d'r nek, terwijl Meneer T z'n jas aantrekt. Mieke spartelt, maar dat helpt niks. Mevrouw trapt flink tegen d'r beentjes en dan staat ze stil.
Mevrouw kan zelfs d'r jas aantrekken zonder dat Mieke probeert weg te lopen.
Dan gaan ze. Mieke loopt een beetje mank. Maar daar zie je haast niks van. Meneer en Mevrouw T houden allebei een handje vast, zodat Miekes voetjes maar nét de grond raken. Het is een schattig gezicht, zo'n kleine hummel tussen die twee grote mensen. "
(Uit: Hoe Mieke Mom haar maffe moeder vindt, Guus Kuijer, 1979)


Toen ik een jaar of tien was las ik het boek over Mieke Mom voor het eerst. Ik was er geschokt over. Een griezelig, onrustbarend boek - er gebeuren extreme dingen in, gewelddadig, wreed. Toch (of misschien juist daaróm) was het een boek dat ik vaak wilde herlezen - en inmiddels is het voor mij een van de beste verwoordingen van 'de wereld op zijn kop'. Een verwoording van de totale omkering van 'afwijkend' en 'normaal' in een wereld waarin 'normaal' alleen nog maar gaat over 'wat iedereen doet' en niet meer over - of het 'goed' is.


Dat is natuurlijk ook niet echt zo'n makkelijk onderwerp, wat 'goed' is -


Mieke Mom dus.
In een notendop worden een paar onderwerpen strak neergezet:
Wie heeft de macht?
Wat is 'normaal'?
En wat kun je doen als je iets anders wilt? 
Nou, in geval van bovenstaand citaat: even spartelen en dat was het dan wel. Mieke is een kind tenslotte, dus fysiek zijn Meneer en Mevrouw T haar wel de baas.


Vandaag de dag 'mag' een vrouw niet 'langer doorlopen' dan tot 42 weken.
'Ze' lieten je vroeger langer lopen, maar het is bewezen dat na de 41e week de kans op sterfte van de baby drie keer hoger is dan tussen 39 en 40 weken. En daaruit volgt de aanname, dat het levens redt als er minder baby's lang blijven zitten. En dus 'moet' een vrouw tegenwoordig ingeleid, liefst met 41, maar dan toch uiterlijk met 42 weken en geen dag later.


Is dat 'goed'?


Om daar 'ja' op te antwoorden en er nog in te geloven ook, moet je een flinke batterij vragen negeren. 
Je moet negeren dat er grote verschillen zijn tussen vrouwen en hun omstandigheden.
Je moet negeren dat die 'uitgerekende datum' relatief is, hoe je hem ook berekent.
Je moet negeren dat risicoperceptie complex is.
Je moet negeren dat een zwangerschap en zeker een bevalling geen lineaire processen zijn, en dat lineaire oplossingen dus altijd individuen tekort doen.
Dat moet je om te beginnen negeren, maar je weet als lezer vast nog wel een vraag te bedenken.
Maak je ruimte voor die vragen en ga je op zoek naar een antwoord, dan is het nog maar de vraag of standaard inleiden bij 42 weken 'goed' is.


Wij zorgverleners houden niet meer zo van 'moeilijk doen'. En dus hebben we iets nieuws bedacht. We doen het 'allemaal samen'. Vrouw, verloskundige, gynaecoloog, sámen klaren we de klus.


Wat betekent dit in de praktijk?
Bijvoorbeeld dit - dat je als vrouw wordt ingeleid bij 42+0 en daarmee basta. 
En dat 90% van de verloskundigen en gynaecologen net doet alsof het 'niet anders kan', want dat is nou eenmaal de 'richtlijn'. Die batterij vragen waar we ons anders over moeten buigen en misschien wel geen goed antwoord op weten, huuh, nee hoor, dat station slaan we over. Veel sterkte, mevrouw! En straks lekker genieten van uw baby!


Ach, en die handvol vrouwtjes die denkt weg te rennen en haar eigen weg te gaan, nog even en dan trappen we die gewoon even stevig tegen de beentjes, dan staan ze wel stil...

HahahahaHannah

Ik kreeg een zwangere aan de telefoon die gecounseld was over het 'wat nu' - haar baby ligt in stuit. 
Ze zou erg graag vaginaal bevallen.


De 'Hannah-trial' is vrij breed bekend. Een grote trial uit 2002, waaruit is gebleken dat voor een baby die in stuit ligt een geboorte per keizersnede veiliger is dan een vaginale geboorte.
Er valt over deze trial heel veel te zeggen - dat is voor een ander moment.
Maar nu. 
Er is ook een follow-up gedaan van de kinderen die in dit onderzoek zaten (en die hun geboorte hebben overleefd).
Daaruit blijkt dit:


"Planned cesarean delivery is not associated with a reduction in risk of death or neurodevelopmental delay in children at 2 years of age."

De zorgverlener die de zwangere counselde, duidelijk de mening toegedaan dat een keizersnede veiliger was voor een baby, zei over deze follow-up dit:

"kinderen die per vaginale stuit geboren worden, blijken er twee jaar over te doen om op hetzelfde ontwikkelingsniveau te komen als kinderen in stuit die per keizersnede worden geboren."

Deze interpretatie vind ik zó schattig, dat ik er de hele dag al om loop te lachen.

'There's a crack in everything

that's how the light gets in'

(Leonard Cohen)

Eerst chargeren, later zal ik nuanceren.

(Speciaal voor jou, Marjolein!)

Recept voor heroïek in je professie,

Of: Wat is er nodig om een schouderdystocie mogelijk te maken.

Benodigd:

- drie spelers (1. de verloskundige of arts, 2. de moeder, 3. de baby)

- angst

De eerste speler, de verloskundige of arts, is essentieel. Deze dient met nadruk de actieve hoofdrol toebedeeld te krijgen - én: te nemen.

Om dit zo overtuigend mogelijk te kunnen doen, dient deze zorgverlener een groot gevoel van verantwoordelijkheid, noodzaak en haast te hebben.

Dit vergt gedegen voorbereiding. Om te beginnen door breed in de theorie te beredeneren dat een baby nog vijf minuten te leven heeft nadat het hoofd geboren is. Dat is de factor 'angst'. Ook dient de zorgverlener goed te weten dat 'lege artis ontwikkelen' niet alleen belangrijk, maar vrijwel altijd noodzákelijk is.

De rest is kat in het bakkie, mits er maar systematisch en zonder aarzelen wordt doorgepakt. Daar dient de zorgverlener dan ook geregeld op te trainen, het liefst met behulp van simulatiemodellen.

Om als zorgverlener maximale kans op heldendom te maken, dient de inbreng van de barende zo véél mogelijk te worden uitgeschakeld. Pers dus gecoached en pas nádat er volledige ontsluiting is getoucheerd. Dit is van groot belang, om enige nog bestaande schijn van zeggenschap van de barende te neutraliseren. 

De volgende voorwaarde is simpel en in Nederland in 90% van de gevallen reeds aanwezig; leg de barende op haar rug, in de 'gestrande kever'-houding. 

Nóg effectiever is het, om haar benen in de beensteunen te leggen en de onderste helft van haar bed weg te halen (een 'dwarsbed'). Het is dan vrij zeker dat haar bewegingsvrijheid maximaal beperkt is. Een goed alternatief is, om aan weerszijden van de barende een hulp neer te zetten, die haar knieën pakken en ze zo ver mogelijk uit elkaar en naar haar toe trekken.

De zorgverlener dient vervolgens het hoofd van de baby (zoals bekend het meest geschikte handvat om een baby aan op te tillen), stevig beet te pakken en er aan te trekken. Door aan het hoofd te trekken wordt de voorste schouder geboren, eerder niet!

Indien geen resultaat, ga dan over tot het volgende. 

Is er sprake van een omstrengeling, kocher in vulva af. De benodigde tijdsdruk wordt hier maximaal door.

Maak géén contact met de barende, behalve door instructies te geven. 

Schreeuw daarbij.

Laat minstens één supervisor oppiepen, en geef een spoedoproep aan de kinderarts.

Breek iets bij het kind.

Indien dit niet tot het gewenste resultaat (namelijk de geboorte van de baby) leidt; gebruik de Zavanelli manoeuvre (dat is: het hoofd van de baby terugduwen en een keizersnede doen).

Succes verzekerd!!