Macht en bescheidenheid

In 1990 ben ik, bij 33 weken zwangerschap, bevallen van een dochter. 
Ik moest persen, drie keer op een wee. Ik lag in de beensteunen, op een dwarsbed. De verloskundige zei tegen me, dat ze bij de volgende wee een knip ging geven (het gangbare idee was toen, dat een prematuur kind de druk van de bekkenbodem nog niet goed kon hebben en verhoogde kans had op een hersenbloeding). 
Ik riep: NEE!!!!!
De verloskundige keek me streng aan en zei: 'Wil je soms dat je kindje dood gaat?'
Ik heb nog iets gestameld als 'chantage', maar heb me laten knippen. Veel andere opties had ik ook niet in die setting, je springt niet zomaar van een dwarsbed uit beensteunen! Ik had geen seconde bedacht dat ik een knip moest krijgen, tot het moment dat de verloskundige hem aankondigde.


Macht.


Als vroedvrouw ben ik er pas goed achtergekomen hoe ver dit gaat. 
Vrouwen zijn tot alles, werkelijk alles, bereid, als dit in het belang is van hun kind. 
Ze laten zich op hun buik porren, zachthandig, hardhandig - en als een verloskundige of arts ze daarbij pijn doet, laten ze dat gebeuren. 
Ze laten zich inleiden. Om velerlei redenen. Ze laten zich inwendig onderzoeken en beoordelen, soms wel door drie, vier, vijf verschillende mensen. Wildvreemde mensen vaak. En als het pijn doet, verdragen ze dat. 
Ze laten zich in het belang van hun kind in hun beweging beperken, bijvoorbeeld door een infuus of een CTG, en verdragen de last die dat geeft. Ze puffen en zuchten persdrang weg als ze nog niet mogen persen. Ze persen zichzelf een rood oog als ze wèl moeten persen. Ze gaan op hun rug liggen en pakken hun benen. Ze laten in zich knippen. Ze laten het toe dat een baby via een keizersnede uit hun buik wordt gehaald.
En dit alles, alles, in het vertrouwen dat de zorgverlener haar deze dingen laat doen of ondergaan in het belang van haarzelf of haar kind. En zo de dood buiten de deur weet te houden.
Vrouwen, wát een sterke mensen zijn het - moeten het zijn.


Inmiddels weten we al lang, dat het geen zin heeft om vrouwen die prematuur bevallen een knip te geven.
En dat drie keer persen op een wee meer kans geeft op foetale nood.
En dat het niet goed is om een vrouw te dwingen op haar rug te liggen, zowel niet voor de moeder als voor het kind.


Het is me er natuurlijk niet om te doen in retrospectief mijn gelijk te halen over m'n eigen beval-ervaringen.
Maar wèl vind ik het een glashelder voorbeeld van hoe een verloskundige macht kan gebruiken voor het eigen bestwil van de tegenstribbelende cliënt.
En geeft het een mogelijke verklaring waarom ik zo gebiologeerd ben door dat aspect in de zorg: macht.


Wetenschappelijke inzichten zijn voortdurend in beweging en zijn aan 'mode' onderhevig.
Het is bijzonder lastig om met stelligheid te beweren dat iets 'waar' is - als je bijvoorbeeld niet knipt, gaat de baby dan dood? Of is daar alleen een kans op? En hoe groot is die kans dan? 
Wat mij betreft is grote bescheidenheid geboden bij het inzetten van 'moderne inzichten' om vrouwen tot dingen te verplichten die ze liever niet willen.

Als ze akkoord zijn, zijn ze akkoord.

Maar wat als ze niet akkoord zijn?

Is het eigenlijk ooit gerechtvaardigd om macht te gebruiken in deze setting?
Of kan het ook anders?


Wordt vervolgd.

Moet, macht, moed...

Dat 'moeten'!!
En dan vervolgens - de macht...




He machteloze
       ga je mee


          de macht
                 lozen




(Een Loesje tekst uit eind jaren tachtig)


Wordt vervolgd!

wat moet, vervolg

Een gynaecoloog zegt: 'morgen gaan we je inleiden'. De zwangere belt haar familie op en zegt: 'morgen moet ik worden ingeleid'. Over dat soort 'moeten' ging mijn vorige stukje.
'Moeten' en 'mogen' dus, in een setting waar het over 'adviseren' en 'willen' zou behoren te gaan. Althans, als je je als zorgverlener aan de wet wilt houden, de WGBO, want die is daar heel duidelijk over: een cliënt moet zo objectief mogelijk worden ingelicht over de voorgestelde behandeling, inclusief de voor- en nadelen en eventuele alternatieven, en vervolgens de ruimte krijgen hier zelf een beslissing in te nemen. Jawel. 


Nou gaat 'moeten' natuurlijk over meer dan over wettelijke plicht of niet - 'moeten' gaat ook over wie de baas is, of over na te komen afspraken.


Kinderen 'moeten' dingen van hun ouders, hun kamer opruimen, of hun huiswerk maken. Dat heeft meestal opvoedkundige bedoelingen.


Volwassenen kunnen ook zeggen: ik 'moet' naar mijn werk. Dat moet natuurlijk helemaal niet, maar het kan zijn dat je je baan kwijtraakt als je niet gaat. 
Bij deze vorm van 'moeten' kun je dit woord net zo goed vervangen door 'willen'. Je hebt een keus gemaakt en daar horen gevolgen bij.
Best een bijzondere manier van formuleren, dat we dan gewend zijn het woord 'moeten' te gebruiken. 
'Ik moet nu echt weg' (want ik wil graag op tijd komen en anders kom ik te laat), ook zoiets met 'moeten'. 
Het is het verwoorden van een gevoel van 'plicht', van verantwoordelijkheid (en dus van dat je je aan de afspraken wilt houden) en van 'noodzaak'. 
Volgens mij is dit heel geregeld voor mensen zelf, en tussen mensen onderling, best een troebel gedoe, het door elkaar gehaspel van 'moeten' en 'willen'. En lang niet altijd per ongeluk.


Meestal, als je terloops iets als: 'echt?' zegt tegen iemand die 'moet' worden ingeleid, krijg je wel reactie terug als: 'nou ja, het 'moet' niet, maar ik weet het anders ook niet'. Of: 'het is het beste voor de baby', iets waaruit in elk geval blijkt dat diegene wel weet dat het niet 'wettelijk' verplicht is - maar zich wél wil conformeren.


Ben je een goede burger in onze maatschappij, dan kon dat wel eens inhouden dat je geacht wordt naar de zorgverlener te luisteren - die zal het wel het beste weten. Een cliënt die willens en wetens tegen doktersadvies in gaat, hoeft doorgaans op niet veel begrip van haar omgeving te rekenen!
En laten we wel wezen, je gaat niet voor niks naar een arts, daar ga je heen om raad. Het lijkt op zich logisch om, als je dan raad krijgt, die op te volgen. Anders had je niet hoeven gaan.


Maar volgens mij gaat deze redenering voorbij aan hoe complex een zorgproces kan zijn. 
Des te meer, nu onze zorg in toenemende mate werkt met 'standaarden'. Deze standaarden zijn als leidraad bedoeld voor werken volgens de meest recente inzichten - maar worden als je niet oplet gebruikt als leidraad voor het in te zetten zorgproces. 
Een 'standaard' als basis voor werken volgens 'best evidence', en wat de leidraad moet zijn voor het zorgproces - dat zijn verschillende dingen! 
Een voorbeeld.
De 'hypitat' studie concludeert dat, bij een zwangerschapshypertensie, inleiden bij 37 weken kosteneffectiever is en leidt tot minder complicaties bij de moeder dan afwachten. Nou zit er iemand tegenover je met een hypertensie. In haar vorige zwangerschap is ze zonder problemen 40 weken geworden. En beviel spontaan van een 'gezond' kind. Dan zou het kunnen zijn dat afwachten, net als de vorige keer, in haar geval is waar ze de voorkeur aan geeft boven het inleid-protocol. Ik durf wel te beweren dat aan deze optie momenteel massaal voorbij wordt gegaan. Of dat ze onder druk wordt gezet, bijvoorbeeld met de mededeling dat het 'niet voorspeld kan worden' of er complicaties zullen ontstaan. Terwijl haar absolute risico op complicaties zeer klein is.  (Over protocollen heb ik al eens wat over geschreven in 'de protocollen en het strakke t-shirt' .)


En daarmee is een probleem dat in de jaren '60 al aan de orde kwam nog net zo actueel als toen: de machtsverhouding tussen zorgverlener en cliënt, waarbij het 'moeten' totaal voorbij kan gaan aan het 'willen', als de zorgverlener zich niet aan de WGBO houdt. 
En daar kan een mens behoorlijk mee in de problemen komen. Want vroedvrouwen zijn geen ouders over hun cliënten - en cliënten zijn al helemaal geen kinderen - integendeel, dat zijn de ouders-to-be! En toch menen veel vroedvrouwen vaak wel degelijk te weten wat 'het beste' is voor hun cliënten, en zijn er bovendien niet vies van om wat druk te gebruiken om dat 'beste' doorgang te laten vinden.
(Ook het huidige politieke klimaat is hier niet vies van trouwens..)


Ingewikkelde business!
Ik ben er vóór om die machtsverhouding scherp voor ogen te houden, want wat je in het vizier hebt, dat 'overvalt' je niet. Doe je dat niet, dan kan 'moeten' echt als 'moeten' werken in plaats van als vervangwoord voor 'willen'. 
Dit gegeven bagatelliseren - ik vind het linke soep.

Voor je het weet loop je mensen te vangen in het web van 'mogen' en 'moeten' (je mag niet meer naar huis, je mag niet meer van je bed af, je moet worden ingeleid, een knip, oxytocine, van de baarkruk, uit bad, etc etc).
En dat heeft met empowerment helemaal niks van doen.


Wordt vervolgd...

wat moet

'Mag thuis bevallen'
stond er vroeger wel eens in een digitaal memo van een zwangere in m'n vorige praktijk.
Dan hadden we het er met elkaar over gehad; bijvoorbeeld als iemand ruim gevloeid had bij een vorige bevalling en bij de huidige zwangerschap aangaf thuis te willen bevallen.
We bedoelden dan eigenlijk: wij durven het aan.
En eerlijk waar, als we het niet aandurfden, dan betekende dat: geen thuisbevalling voor die zwangere. 


Ander voorbeeld.
Zwangeren vertellen me geregeld dat ze op 'de cursus' horen dat ze eventueel wel op de baarkruk 'mogen' van hun verloskundige, maar dat ze dan misschien als het hoofdje bijna geboren wordt er weer af 'moeten'.
(de argumentatie hierbij ligt vaak op het vlak van: grotere kans op inscheuren, grotere kans op bloedverlies, argumenten die niet altijd makkelijk door zwangeren op validiteit te checken zijn, maar wel indruk maken).


Ik ken vrouwen die in bad wilden bevallen maar dat niet 'mochten' van hun verloskundige.
En ik ken er die oxytocine 'moesten' na de geboorte van hun kind. Alle vrouwen die in de tweede lijn bevallen krijgen oxytocine na de geboorte van hun kind. Daar krijgen ze zelden een keus in.
Zo kunnen we nog wel even doorgaan, hier zijn veel voorbeelden van te vinden.


Dit 'mogen' en 'moeten', daar speelt heel wat bij mee. Vandaag een aanzet om hier wat over te schrijven - waarbij vast van het een het ander komt en voor je het weet staat er: 'wordt vervolgd...'


'Mogen' en 'moeten' bij volwassenen gaat over: wie bepaalt.
Zijn er wetten voor op de baarkruk 'mogen' bevallen versus op bed 'moeten' bevallen, of in bad 'mogen' bevallen versus uit bad 'moeten' komen? Nee natuurlijk. 
Wél is het (gelukkig) in de (grond-)wet vastgelegd dat een vrouw (en natuurlijk ook een man) in Nederland vrij is om te beschikken over haar (zijn) eigen lichaam.
Dat betekent onder andere concreet, dat haar geen behandeling 'verplicht' kan worden. (tenzij ze niet 'wils-bekwaam' is, maar dat is wel zo'n ingewikkeld onderwerp, dat leg ik tot nader orde aan de kant...) 
Als ze nee zegt, is het nee. Toch? Nou...niet als het gaat om behandel-adviezen door verloskundigen of artsen...


Meestal zal een zwangere, als ze bijvoorbeeld een advies krijgt om in het ziekenhuis te bevallen, dit advies willen opvolgen. Hopelijk doet ze dit dan omdat ze overtuigd is van de argumenten waaróm dat in haar geval beter is dan thuisblijven - en zijn deze argumenten voorzien van deugdelijke onderbouwing.
Maar in de praktijk zie je al sinds jaar en dag, dat communicatief gezien zowel de zorgverlener als de zwangere niet veel boodschap lijken te hebben aan de regel: advies en 'informed consent'. De verloskundige zegt niet snel: 'je bent serotien, dus ik adviseer je om de bevalling in te laten leiden, met die en die argumenten'. En de zwangere zegt ook niet: 'ik heb nagedacht over dit advies, en ik heb besloten het op te volgen'. Of tenminste, zo gaat dat bijna nooit. Welnee. De verloskundige zegt: 'Je bent serotien. Je wordt overgedragen aan de gynaecoloog en je 'mag' niet meer thuis bevallen. Hè ja meid, jammer hè, ik kan me héél goed voorstellen dat je teleurgesteld bent. Maar het is écht veiliger voor je kindje.' En na het bezoek aan de gynaecoloog belt de vrouw haar familie op en zegt: 'ik 'mag' niet meer thuis bevallen en ik 'moet' worden ingeleid'. 


En zo zullen zwangeren ook, als ze niet op de baarkruk of in bad 'mogen', zich meestal hierbij neerleggen.

Of deze oplossing van wel of niet 'mogen' een mooie is, of een wettelijk toegestane, dat is nog maar de vraag. 

Wordt vervolgd!
Rebekka.

Boven bevallen!

De telefoon gaat. Een zwangere aan de lijn met een paar vragen. Ze heeft de intake-ster van haar kraamzorginstelling langs gehad en zou er 'bijna bang' van worden...
Deze had namelijk bij haar geïnformeerd of ze wel boven 'mocht' bevallen van haar verloskundige (dat ben ik). Dat 'mocht' namelijk tegenwoordig van heel veel verloskundigen niet meer, zei ze, en dus leek het haar een goed idee dat de zwangere dat bij mij checkte.
De zwangere, die een heerlijk Zuid-Hollands accent heeft, zei: 'nou, je hebt t er nooit met me over gehad...hoe zit dat?' (ze zei ook nog: 'in Leiden beviel ik op een flat, daar werd nooit moeilijk over gedaan!' Maar dat was een jaar of acht geleden, ik vrees dat ook daar de tijden inmiddels veranderd zijn.)
We hebben er om gelachen en ik heb haar wat verteld over wat ik hieronder ook vertel, maar achteraf kon ik er wel om huilen - om het massale verlies van vertrouwen wat, ook hierbij weer, scherp aan het licht komt.


De redenering is als volgt: stel dat een vrouw boven bevalt en ze krijgt een fluxus en je wilt insturen. Stel dat ze dan zelf niet meer in staat is om van de trap te komen. Dan moet ze getild. Dat is vervelend. En dan krijg je bovendien moppers van de broeders van de ambulance, want die 'mogen' niet meer tillen.
Dus is het beter als bevallen op de begane grond gebeurt (en zijn ook bovenwoningen verdacht).


Ok dan.
Daar hebben we de calamiteiten weer. Je bent een goede verloskundige, als je te allen tijde alert bent op calamiteiten en ze het liefst vóór bent. 
Nou wil ik zeer zeker niet beweren dat een goede vroedvrouw geen weet moet hebben van de mogelijkheid van calamiteiten. 
Vertrouwen durven hebben is dan ook heel wat anders dan je kop in het zand steken.
Maar vrouwen restricties opleggen, in hun eigen huis nota bene, van waar ze wél en waar ze niet mogen bevallen - het raakt kant nog wal.
En heeft een component die de bovengenoemde zwangere direct benoemt: - je introduceert er angst mee, 'ik zou er bijna bang van worden' - zonder dat ook maar enigszins is aangetoond dat dit terecht is! Én terwijl op velerlei wijze wél is aangetoond dat angst een emotie is die we slecht kunnen gebruiken bij een baring.


Ja, het is heel naar als een vrouw een fluxus krijgt en nog collabeert ook. En dan de trap af moet. 
En ja, het is heel naar als het dan zo zou zijn dat ambulanceverpleegkundigen tilhulp weigeren. Maar dat zou dan wat mij betreft betekenen, dat die ambulanceverpleegkundigen onvoldoende op de hoogte zijn van het belang van de vrijheid voor een barende om in haar eigen huis een plek te zoeken waar ze zich prettig voelt! En dat vroedvrouwen hun 'buffer-'functie dus serieuzer moeten nemen, onder andere door dit aan ambulanceverpleegkundigen duidelijk te maken. Dit soort organisatorische zaken moet de zwángere niet, door middel van beperkende maatregelen, op hoeven te lossen, dat moeten de zorgverleners doen!


Ik zou er voor zijn dat we op zo'n manier onze zorg organiseren, dat we een vrouw zonder al te veel poeha van de trap helpen, als ze dat zelf niet kan. En het 'probleem' niet groter maken dan het is.
Want de meeste vrouwen krijgen geen fluxus. En van de groep die wel te ruim vloeit, hoeft echt niet iedereen naar het ziekenhuis.
Maar vrouwen verplichten op de begane grond te bevallen, al dat 'moeten' en 'mogen', is misschien wel 'goed bedoeld', maar doet ondertussen niets anders dan vrijheid inperken. En die vrijheid, die is mij een groot goed. 
Bovendien 'voedt' dit soort restricties onze angst in plaats van onze moed, en dat leidt slechts tot verlies van vertrouwen. 
Maar dan is alles verloren, want zonder vertrouwen geen leven...