Let's look beyond our fishbowl.

Irene talked to you about the guidelines and the realities - 

allow me to continue this topic with some dreams and controversies?

My name is Rebekka Visser.

I have worked as a midwife in my own practice for 12 years, in a rural area of the Netherlands, in a small village named 'Usquert'. 

This is where we are now (sun) - 
and this is where I live and work (heart).














For several reasons I had the chance to gain experience with 'hands-off' breech births.  

At first because in our practice I had a series of unexpected/unplanned breech home births, both of women who were in my care, as of women who were already referred to the gynecologist - but gave birth too fast to go to the hospital. 

Later we met women who explicitly had the wish to have a home breech birth and came to us for that reason. This is a very controversial topic that I will not address today. 

It made me an advocate for women who wanted to have a self-directed birth but encountered the limits of our guidelines. It made me also especially interested in breech birth physiology.

What is natural/instinctive behavior for humans in childbirth?

My dream is to have a better understanding of what is 'natural' behavior for humans when they give birth.

Define: natural. What I don't mean with 'natural' is what is often thought it means, namely the opposite of 'technological'.

Or: the description of an ambiance, which most of the time is a counter-reaction to high-tech birth. 

I'll return to this topic later on.

My dream for today is that in this fifteen minutes I'll be able to invite you to search with me for an answer to the question: 

Is it possible we could better understand in what ways we missed a 'control group' to compare our interventions with -

before we started embedding them the way we did?

Is it true that we can hardly state we know anything about what is 'natural' birthing behavior for our own species? 

And if so - how could we research this? 

I think the fact that we missed our control group is especially so in breech birth. In this area our interventions are deemed even more important, because breech births are considered high risk.

That means that women who want to have a self-directed breech birth need to do that in a much more high-intervention context than low risk women.

In an environment that is even less familiar with facilitating her needs than the low risk one, with more restrictions of her choices. 

It's not that I'm against interventions in childbirth.

Of course not.

But what strikes me is that we - for example - compare outcomes of breech birth by a gynecologist whom thus far has experience with delivering women in lithotomy position with the outcomes of a gynecologist who delivers women giving birth on hands and knees. 

These are both interventions - and where is the control group? (It's not there!)

Our historical background had a lot to say about how we observe breech birth ánd the outcome.

But what we miss is the control group outcome.  
’That, what happens when a woman gives birth instinctively and undisturbed'.

'Natural'?

People often think that, because I'm a home birth midwife who advocates hands-off breech birth, I'm also interested in: natural childbirth techniques, aromatherapy and - most of all - herbal medicine. 

They think that the fact that I almost never use oxytocin probably means that I most certainly will have things like shepherd's purse or lady's mantle in my bag.

But 'natural' for me is not about 'chemical' versus 'made of plants'.

It's about physiology, so about: how does the female body work 'all by itself'?

Furthermore, that I'm a midwife who is interested in physiology does not automatically mean that I think home birth is natural.
Most midwives are trained to create a 'hospital-like' setting at home: 

A bed placed on blocks for the appropriate height, and positioned in a way someone can walk around it - instruments already placed in sight, ready to use, regular fetal monitoring, regular vaginal exams, a nurse present, and so on. This is an environment that is highly interfered with.

It's not because I am against all interventions like these - but do they really make birth safer?

Also - that a baby comes out of the mother through her vagina is not the same as 'natural'.

And then: turning a woman around during birth on her hands & knees does not make her birth more 'natural'.

So - whether we are scientifically educated and have very big brains

Or come from more alternative movements

We all share the same fishbowl…

(thank you, Marsden Wagner).

History formed our current practice

The picture on the left is from the year 1897. 
The one on the right is a modern obstetric manikin.

I see differences of course.

But I also see great similarities.

We all learned our theory from our textbooks.

But these give us a mechanistic view on childbirth.

Around 1700 and further on 'obstetrics' was built as a science, based on two important ideas:

- Women as the weak gender, birth as an ordeal men needed to rescue them from. 

- Birth as a mechanical event, where the goal is: getting a baby out of a woman's belly.

Would I be overreacting if I dared to state that we understood NOTHING of the female body and it's physiology back then?

Evidence?

Have you ever heard of Hitchen's razor?

'What can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.'

It means: the burden of proof regarding the truthfulness of a claim lies with the one who makes the claim. 

Makes sense to me.

If it only was that easy!

I think we all know by now: most of our interventions are not based on evidence.

That does not mean at all that they are nonsense - there is something like 'expertise'.

But I think it hás to mean that if someone asked you: 'are you sure this is necessary'? the right answer would be: 'we believe it is' and not: 'yes'. 

But there's this other problem with our evidence.

Most of it is produced in a medical/technical context.

There is very little evidence that was produced in a context where there even was tried in the slightest way to leave birth undisturbed.

And therein lies my point: birth is happening in a different way when it's observed. 

Let alone when there are interventions.

I cannot find the right words yet to describe what the difference is, once I began to witness it.

The problem here is: it has become almost impossible to research uninterfered birth!

We are so convinced of the importance of our interventions - even though we never had a control group when we invented them - that now we almost don't want (dare?) to evaluate.

We've modelled the world to our concept of safety.

Experts vs laymen

But there is more:

One of our cultural habits is to divide people in 'experts' and 'laymen'.

Not only are we deeply convinced that some kind of expertise is probably necessary during any birth - but also that only in retrospect one could say: this baby would also have come out without the professional present. Women themselves often really feel 'incompetent'.

Women who come to me to talk about the choices they need to make communicate this.

They feel inadequate. They say I don't want this (proposed intervention) but I feel insecure, who am I to question?..

And so Í might be curious for undisturbed birth, but the women will look at me for advice.

This is a trap I think - turning away from the medical model without conscience of our socialization of 'experts' and 'laymen', will lead to replacing one thing with another; the natural childbirth movement is in a way just the other side of the same coin.

And then again, I will not claim that it's bad to seek advice.

Women, midwives and gynecologists together

Is it too late for a thorough exploration of what it means to facilitate normality as a caregiver in the Netherlands?

I think it almost is.

And still - women have the same instincts in their genes as 4 million years ago.

To me this means: if they want to show me, why shouldn't I accept the opportunity to learn?

This could be a win/win situation:
The women who want to own their births can get the birth they want without being forced out of the system, and we have the opportunity to learn.

For in my opinion women who want to own their birth have as much a right to a caregiver that is able to facilitate this, as women who want to have a 'high tech' birth.

And these women need more than just be 'allowed' to give birth on their hands and knees.

And that's why I think what we need to do is work together - women, midwives and gynecologists - and try to look beyond our fishbowl.

Wiens belangen dien jij?

Een deel van de Nederlandse verloskundigen gaat volgende week actie voeren.
Ik doe niet mee.
En ik hoop dat hieronder helder wordt waarom.

Ik geloof sterk in het belang van de autonomie van verloskundigen.
Alleen autonome verloskundigen kunnen volledig en integer dienend zijn aan de belangen van hun zwangere/barende cliënt. 
Daar hoort financiële autonomie gewoon bij. Want wie betaalt, bepaalt.

Maar het is heel simpel: als jaar in, jaar uit de cijfers laten zien dat verloskundigen 70-80% van hun cliënten verwijzen, dan hebben ze ófwel zelf niet zo'n behoefte meer aan die autonome positie, óf de cliënt heeft er niet meer zo'n behoefte aan.

Tijd dus om het systeem goed onder de loep te nemen. 

En dat is dan ook wat er staat te gebeuren.

Drie position papers hierover: 

1. van de KNOV

2. van de NVOG

3. van de Stichting Geboortebeweging.

De KNOV zegt (volgens mij terecht, want er is geen enkele aanwijzing dat de huidige voorgestelde veranderingen tot betere uitkomsten zullen leiden): we verschillen van mening over wat de beste zorg is, dus laten we experimenteren.
Eerst onderzoeken, dan wijzigen. 

De NVOG zegt: wij denken dat de wijzigingen beter zijn, dus invoeren maar dat integrale stelsel zoals in de zorgstandaard omschreven. Niet onderbouwd overigens, wat wel curieus is voor een beroepsgroep die wetenschappelijk onderwijs genoot.

Maar dan de Geboortebeweging. 
Zij zeggen gewoon: regel het beter dan dat het nu is - want als het allemaal zo goed was, dan was onze Stichting er niet gekomen.
En zorg daarbij om te beginnen alsjeblieft dat de rechten van vrouwen gewaarborgd zijn en dat je hard kunt maken wat je beweert.

Ik vind hun stuk een oase van helderheid temidden van al het politiek gespartel en gespetter.
Goed lezen dat stuk, mensen in Den Haag!

In dit licht bezien krijgt de actie van de verloskundigen een rare bijsmaak. 
Want:
dat er in de afgelopen jaren nogal eens een loopje genomen is met het
'dienen' van de belangen van de cliënt door verloskundigen, hoe onbedoeld dat
ook was,
dat er in de afgelopen jaren goed verdiend is, júíst als er veel verwezen werd,
dat er in de afgelopen jaren steeds meer getrokken werd aan verloskundigen
om zich in de markt te profileren, - 
dát zijn nou typisch onderwerpen die je niet mag laten liggen als je gaat demonstreren en de belangen van de vrouw daarbij gebruikt om je punt te maken.

En dat is nou precies waar de actie helemaal omheen praat. 
Niet bepaald bevorderlijk voor onze integriteit.

Dus mij niet gezien - ik sluit me aan bij de Geboortebeweging!

(Human Rights in Childbirth Nederland)

Alledaagse devaluatie van de wetenschap, deel 2.

Zeg collega, val jij ook zo vaak van verbazing van je stoel?

Ik ben niet gek op het CPZ, dat was inmiddels vast wel duidelijk.
En al helemaal niet op 'integrale zorg' (Geen idee waar ik heen zou moeten linken voor een definitie. Lees: je mag zelf bepalen wat dat inhoudt - echt waar.) Met als spoorboekje de Concept-Zorgstandaard.

Er gaat over die malle Concept-Zorgstandaard binnenkort gestemd worden. Een totaal Onzinnige, Onleesbare en Onbruikbare tekst. Ik vind het ronduit een belediging voor het veld dat dit ding aan hen wordt voorgelegd.

Wie zit er op zo'n spoorboekje te wachten? Ik niet. 
Ik bespreek gewoon met de vrouw die tegenover me zit ('de zwangere') wat voor zorg ze nodig heeft. Dat kan ik iedereen aanraden. Maak het niet moeilijker dan het is.

Toch zit die zorgstandaard me behoorlijk dwars. Vanwege het web van leugens dat er omheen gespannen is.

Het 'leugentje om bestwil' van de week, uit het standpunt van de KNOV over de zorgstandaard:

'KNOV is voor integrale zorg en verder verbeteren van de geboortezorg. De beste zorg aan moeder en kind staat voor ons voorop. Er is een verschuiving nodig van de huidige gefragmenteerde zorg voor moeder en kind naar een geïntegreerde aanpak. Daar wordt in het land door verloskundigen en gynaecologen hard aan gewerkt. En dat heeft resultaat: de babysterftecijfers nemen jaarlijks verder af!'

'Huidige gefragmenteerde zorg'?? 

Maar vooral die afnemende babysterfte, daarvan viel ik van m'n stoel. 
Is dit gewoon een aandoenlijke verwarring van correlatie en causaal verband en verder onschuldig?
Ik geloof er niks van.
Het zijn een paar welbewust geformuleerde zinnen waarvan iedereen weet dat het leugens zijn - en toch zegt iedereen het.
Want de minister dringt en duwt - en wij? Wij kruipen en glibberen en glijden.

Hier kun je mijn vierde blogpost lezen, november 2010. Meer dan 6 jaar geleden. We wachten nog steeds op analyse van die sterftecijfers en ook is er geen enkele poging gedaan te zorgen voor onderbouwing van voorgestelde veranderingen.

Als je als zwangere vandaag de dag meer wil weten over de integriteit van je zorgverlener, hoef je alleen maar even te vragen hoe die over 'integrale zorg' denkt. 
Hoor je vervolgens vage woorden, dan zou ik zeggen: wegwezen.

Vroegsignalering risicofactoren

Om over na te denken.

Wat gebeurt met je cake als je de oven open doet om te kijken of hij al rijst?

CTG

Elke twee maanden verschijnt het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Sinds dit jaar mag ik daar een column in schrijven, die de hoofdredacteur ‘Noorderlicht’ heeft gedoopt.

Maar het augustusnummer moet het zonder Noorderlicht stellen, ook al gaat de column over het thema van de maand: het CTG. 

M’n column is kritisch over het CTG en dat komt niet handig uit, omdat de KNOV nou juist het CTG als ‘innovatie’ in de eerste lijn wil laten introduceren. 

Dus: wordt hij niet geplaatst. 

De NVOG heeft vorige maand een felle tegenreactie gegeven op het initiatief van het introduceren van het CTG in de eerste lijn.

Ik weet niet wat jij vindt, maar ik vind het een matige zaak dat uit een soort behoefte de gelederen te sluiten een kritisch geluid niet gehoord mag worden.

Vooral omdat wat ik schrijf over iets heel anders gaat dan de argumentatie van de NVOG.

Politiek spel laten prevaleren boven ruimte om kritisch na te denken is wat mij betreft geen signaal van een gezonde organisatie. 

Ik ben er niet gerust op!

Dan nu de column:

CTG

Er zijn wel eens artikelen waarbij ik tijdens het lezen denk: het verschijnen hiervan is zo indrukwekkend, vanaf NU zal de zorg dan eindelijk ingrijpend veranderen, dit betekent het einde van een tijdperk - zo zonneklaar is de conclusie.

En dat is dan nooit zo. Waaruit dan weer valt te leren dat de inhoud van onze zorg door hele andere zaken wordt gedreven dan door (slechts) ratio. 

Een voorbeeld hiervan is het artikel Electronic Fetal Monitoring: a Bridge Too Far van Thomas Sartwelle uit 2012.
Dit artikel is een must read voor iedereen die geïnteresseerd is in CardioTocoGrafie (CTG). Er blijft alleen geen spaan van de CTG-betrouwbaarheid heel.
Heel in het kort twee feiten over het CTG in de eerste lijn of, zoals dat tegenwoordig heet: in een 'laagrisicopopulatie'. De positief-voorspellende waarde van een goed CTG is bijna 100%. Dit wil zeggen dat als het CTG goed is, dan is de baby in een goede conditie, in elk geval de komende vierentwintig uur. MAAR! De voorspellende waarde van een slecht CTG is op zijn mooist 1%. Dit wil zeggen dat als het CTG niet goed is, als de hartslag van de baby een zorgelijk patroon lijkt te hebben, dan is de kans dat de baby tóch in een goede conditie is 99%.

Eigenlijk is het CTG dus een Constant Tegenvallend Gegeven. Want met zo veel foutpositieven is de kans dat er meer baby's (en hun moeders) schade toegebracht wordt door een onnodige ingreep mogelijk (misschien zelfs waarschijnlijk) groter dan de kans dat er een kind gered wordt. Dat is toch gewoon een Continu Tekortschietende Grafiek?

Het is zelfs af te vragen of met de huidige kennis het CTG ooit goedgekeurd zou zijn als diagnostisch middel, Chronisch Teleurstellend Geval als het is. Kan het hele apparaat niet beter naar de schroothoop?
Toch is daar in de praktijk nog lang geen sprake van. Integendeel, binnenkort doet mogelijk het CTG zelfs zijn intrede in de eerste lijn.

Nou ja, het gaat dan om het naar de eerste lijn halen van tot nu toe 'tweedelijns' indicaties. Zoals een consult minder leven voelen. 

In zekere zin zit daar nog wel wat in ook, vanuit het idee dat een deel van de vrouwen die voor een consult minder leven voelen wordt ingestuurd eigenlijk 'voor niks' in de tweede lijn blijft hangen, ook met een goed CTG. En dat is zonde, van het geld en van die kans op onnodige interventies.

Maar wordt waardeloze diagnostiek minder waardeloos in handen van mensen die er mogelijk kritischer mee omgaan? Zou dat tot verbetering leiden? Of draagt dit alleen maar bij aan de werkelijke waarde die het CTG nu vooral heeft, namelijk vrijwaring van juridische aansprakelijkheid?

Wat mij betreft wordt daar nog eens goed inhoudelijk over gepraat, met het inmiddels al drie jaar oude artikel erbij!

'Wat is er mis met een beetje overleg?'

1.
Een vrouw, Lilian, komt bij haar verloskundige, Jade. 
Lilian is naar Jade overgestapt vanaf een andere praktijk - vlak voor die overstap is er een 'standaard' groei-echo gedaan. Daarbij is aan de hand van de metingen geschat dat de baby 'groter dan gemiddeld' lijkt.
In de regio waar Lilian woont reden om een gynaecoloog te consulteren.

De gynaecoloog kijkt met een echo en stelt vast dat de hoeveelheid vruchtwater ruim is, maar niet abnormaal.
Ook wordt aan de hand van de metingen ingeschat dat de baby inderdaad 'veel groter dan gemiddeld' lijkt.
Er wordt geadviseerd te laten testen op zwangerschapsdiabetes. Die test is ongestoord.*

Tóch zit de gynaecoloog met de groei. 
Een grote baby, zo wordt geredeneerd (zie ook mijn vorige blogpost) geeft risico op allerlei extra complicaties bij de baring.
Onvoldoende vorderen, problemen bij de uitdrijving, schouderdystocie en overmatig bloedverlies, om er eens een paar te noemen.

De gynaecoloog zegt de zorg voor de zwangere over te nemen. Want zo'n grote baby zagen ze zelden. De omtrek van de buik zou zelfs op de 'p100' zitten (denk daar maar eens over na, wat dat zou moeten betekenen). Geschat wordt dat de baby meer dan 4500 gram zal wegen bij geboorte. 
De gynaecoloog wil een inleiding plannen bij 38 weken.

2.
Een vrouw, Heleen, komt bij haar verloskundige, Marja.
Marja werkt in een praktijk waar, sinds er twee keer achter elkaar een stuitligging gemist is, standaard een liggingsecho wordt gedaan. 
Tijdens deze echo wordt gezien dat de baby netjes met het hoofdje naar beneden ligt. Maar en passant wordt toch ook even naar de buik van de baby gekeken en lijken de niertjes afwijkend van vorm. 
De verloskundige/echoscopiste besluit Heleen daarom te verwijzen voor een consult.

De gynaecoloog kijkt met een echo en ziet normale nieren, maar kijkt ook even naar de groei. En zo wordt aan de hand van de metingen ingeschat dat de baby 'groter dan gemiddeld' lijkt.
Er wordt geadviseerd te laten testen op zwangerschapsdiabetes. Die test is ongestoord.

Tóch zit de gynaecoloog met de groei. 
Een grote baby, zo wordt ook hier gedacht, geeft risico op allerlei extra complicaties bij de baring.
Hoe eerder Heleen bevalt hoe kleiner de baby is en hoe groter de kans op een vaginale baring, redeneert de gynaecoloog.

De gynaecoloog zegt de zorg voor de zwangere over te nemen. Want zo'n grote baby zagen ze zelden. De omtrek van de buik zou zelfs op de 'p100' zitten (de dikste buik van Nederland?..). Geschat wordt dat de baby meer dan 4500 gram zal wegen bij geboorte. 
Heleen krijgt twee opties: inleiden bij 38 weken of een geplande keizersnede bij 39 weken.

3.
De verloskundige van Lilian is in verwarring. Zij vond de buik van de zwangere best groot - en is natuurlijk wat geïntimideerd door de stelligheid van de gynaecoloog. Toch twijfelt ze ook; de zwangere oogt eigenlijk kerngezond. Nu blijkt dat het met de hoeveelheid vruchtwater wel meevalt en er verder geen aanwijzingen zijn voor pathologie, zou ze eigenlijk gewoon willen afwachten.

Maar welke collega ze ook spreekt, iedereen verklaart haar voor gek. Dat zou betekenen dat ze tegen het advies van de gynaecoloog ingaat. 'Nooit doen!' wordt gezegd. 'Je hangt aan de hoogste boom!' wordt gezegd. 'Straks krijgt ze een enorme fluxus thuis!' wordt gezegd. 'Zeg gewoon tegen haar dat ze thuis mag, maar bedenk tijdens de baring gewoon een reden om met haar naar het ziekenhuis te gaan!' (!) wordt gezegd.

Ook Marja, de verloskundige van Heleen, baalt. Ze wilde alleen de ligging weten - en nu is Heleen 'klinisch'. 
Ze belt met de gynaecoloog die Heleen overneemt, maar het gesprek verloopt onbevredigend. De gynaecoloog doet smalend over de geuite twijfel van Marja over het geschatte gewicht. Ook ziet ze geen enkel voordeel van terug naar de eerste lijn.
En Marja werkt in een grote praktijk. Een deel van haar collega's is het met haar eens dat het niet terecht is dat Heleen nu is 'overgenomen', maar een ander deel vindt het te riskant om hierover in discussie te gaan. En zolang haar collega's niet akkoord zijn, kan Marja Heleen niet terug in zorg nemen. 

4.
Lilian vindt het lastig. 
Ze is onder de indruk van de dingen die tegen haar gezegd zijn en ook een beetje geïntimideerd - die genoemde complicaties liegen er niet om. Is ze dan toch gek dat ze thuis wil bevallen?
In haar familie bevalt iedereen vlot en zonder complicaties - en eigenlijk heeft ze diep van binnen het idee dat zij dat ook zal kunnen. Ze is er een beetje verbaasd over dat niemand haar vraagt hoe ze er zelf over denkt.

Lilian gaat het gesprek met haar verloskundige Jade keer op keer aan, ze zoeken ook adviezen van anderen hierbij. En dan besluiten ze om 'gewoon' af te wachten. 
Na de stoute schoenen aangetrokken te hebben, laat Jade deze beslissing aan de gynaecoloog weten - en Lilian zegt haar afspraak in het ziekenhuis af.
Dit komt de verloskundige op een bijzonder onaangename mail van de gynaecoloog te staan. Die schrijft onder andere: 'Uiteraard ben ik het er niet mee eens dat patiënte thuis bevalt'. 

5.
Ook Heleen worstelt met wat ze moet. Ze heeft altijd gedacht dat ze bevallen wel zou 'kunnen' - en nu lijkt ineens van niet. Of in elk geval is er veel twijfel gezaaid over de dreigende complicaties. Terug naar de verloskundige kan niet, zoeken naar een alternatief is haar eigenlijk teveel. Ze is al zo ver zwanger. Een keizersnede wil ze niet, dus ze besluit om de optie van inleiden bij 38 weken te kiezen.

6.
Lilian bevalt met 39+1 weken thuis.
Ze bevalt vlot.
Haar kindje weegt 3800 gram.
Ze is super blij.

Heleen wordt met 38 weken opgenomen voor een inleiding.
Het duurt meerdere dagen voor ze inleidbaar is.
Ze krijgt een epiduraal vanwege een langdurige baring. 
Haar kindje weegt 3800 gram.
Ze is blij dat haar bevalling achter de rug is, na een periode van enorme onzekerheid. 

7.
Wat is nou de moraal van dit verhaal?

Natuurlijk niet: als je thuis bevalt heb je meer kans op een goede beval ervaring, hoe waar dat ook is trouwens.

En ook natuurlijk niet: aan de hand van deze voorbeelden kun je zien dat een ingeschatte groei niets zegt over het werkelijke gewicht, hoe waar ook dat trouwens ook is.

Maar wel: dat het gevolgen heeft om een gynaecoloog te consulteren en dat de tekst: 'wat is er mis met een beetje overleg' een is die wat mij betreft voor altijd beantwoord mag worden met: 'veel meer dan je denkt' en met: 'dat hangt van de basisvoorwaarden af'.

*'ongestoord' betekent: normale waarden.

Alledaagse devaluatie van de wetenschap.

Reactief bloggen, dat heb ik de laatste jaren zo vaak gedaan, dat ik er bijna genoeg van heb.

Ik kom er altijd zo van in een mopper-stemming.

Maar ja, zo'n radio-interview met professor Jan Nijhuis, dat kan ik niet laten liggen, al was het maar omdat de timing vrijwel gelijk viel met mijn blogpost van 4 maart over macrosomie.

En al was het maar omdat ik als moeder en oma van kerngezonde macrosome kinderen kippenvel krijg van het gemakzuchtige dédain waarmee door professor Nijhuis gezondheid in de 'high-risk' hoek wordt geschoven. Haast op het gewetenloze af.

Want het interview staat bol van de aannames. Het gaat om de waan van de dag, in dit geval in de vorm van een onderzoek uit België waaruit blijkt dat kinderen 'steeds zwaarder' worden.

Maar professor Nijhuis voelt niet de minste terughoudendheid om zijn mening te geven.

Je vindt het interview hier.

Hij zegt, resumerend: een geboortegewicht van 4000-4500 gram is ECHT overgewicht. De NVOG heeft gezegd: bij een gewicht van ongeveer 4500 gram moet je een keizersnede overwegen omdat de problemen zo groot worden. Dat geeft dus aan dat dikke kinderen tot problemen leiden.

De cirkelredenering: 'het is zo omdat wij vinden dat dat zo is' - is natuurlijk om te beginnen vrij hilarisch.
Die zorgt er in elk geval bij mij voor dat ik meteen denk: zo sterk is je onderbouwing dus niet.

Vervolgens zegt professor Nijhuis zoiets als: te zware zwangeren krijgen stoornissen ("we weten dat zwangeren getest 'moeten' worden op diabetes") die leiden tot zwaardere kinderen en dat leidt dan weer tot grotere kans op geboortetraumata. Hoe beter je de zwangere op dieet "zet" hoe minder zwaar de baby’s worden - terloops noemt hij de Erbse parese daarbij als geboorteschade in plaats van iatrogene schade - en als het kind "er niet door kan" moet je keizersnedes doen. Dan zegt hij nog iets over neonatale hypoglykemie met kans op schade aan de hersenen - en vervolgens hebben kinderen van moeders met een hoge BMI meer kans op diabetes op latere leeftijd en overgewicht en andere problemen, de rest van het leven.

En blijkt alles samen te hangen met het gegeven dat ouders te dik zijn en te weinig bewegen.

(Even terzijde hoor, maar als ik mezelf in een interview iets zou horen zeggen over dat vrouwen getest 'moeten' worden of nog gekker, dat ik 'ze' op dieet 'zet', zou ik me echt rot schamen.)

Nu heb ik een paar vragen.

Om te beginnen een opmerking over die 'geboortetrauma's'. Mensen die dit blog al langer lezen weten dat er over het onderwerp schouderdystocie nog veel vragen bestaan en dat daaruit in elk geval te concluderen valt dat we vooral heel veel níét weten. En ook dat het heel wel zou kunnen zijn dat in de meeste gevallen de oorzaak niet bij de moeder of het kind ligt, maar bij de context van de baring en de inzichten van de aanwezige zorgverlener.
Als het om preventie van geboortetrauma's gaat, is het dan niet een stuk interessanter om het handelen van ons zorgverleners onder de loep te nemen, in plaats van de zwarte piet bij de zwangeren te leggen?

Dat een 'te grote' baby mogelijk kan leiden tot een niet vorderende baring die uitmondt in een keizersnede zal waar zijn, maar is het tegenwoordig niet redelijk common sense dat een wanverhouding niet van tevoren te voorspellen valt, hoe vaak we dat ook al geprobeerd hebben? (Weldoen en niet schaden, en als je het niet zeker weet.....)

En dan.
Van tevoren het geboortegewicht schatten - kunnen we dat zo goed?
Wat maakt dat er in het hele interview geen woord gewijd wordt aan de kans dat een kind dat echoscopisch macrosoom wordt geschat, helemaal geen macrosoom blijkt te zijn?
Zijn we dan zó zeker van onze zaak dat het goed is om in te grijpen als de baby groot lijkt, dat deze beperking niet eens het benoemen waard is?

Wat me brengt bij de volgende, misschien wel mijn belangrijkste, vraag - hoe relevant is het opsporen van de eventuele risico's?
Anders gezegd: wordt de wereld een beetje gezonder door dit 'hands-on' beleid van vrouwen op dieet 'zetten' en wat al niet? Of weten we dat helemaal niet zo zeker?
Want het is een aardige gedachte, zwangeren op dieet zetten en er dan vanuit gaan dat hun baby's dan later minder kans maken op diabetes - maar is het niet wat erg simpel geredeneerd?

Of zijn we inmiddels al zo ver dat eventuele iatrogene schade aan gezonde mensen als collateral damage kan worden afgedaan, zonder verdere vragen? Zoals ik me in mijn vorige blogpost ook al afvroeg: mag je zomaar voorbij gaan aan het feit dat de gezondheidswinst die je beoogt maar voor een heel klein deel van het aantal vrouwen dat je daadwerkelijk behandelt opgaat, zonder oog te hebben voor de gevolgen voor de groep die, achteraf gezien, de interventies niet nodig had?

Dus zo kom ik weer bij dat weldoen en niet schaden uit.
Primum non nocere, et in dubio abstine.
Over weldoen bestaat hier geen zekerheid, over het 'niet schaden' bestaat geen zekerheid, maar ondanks de twijfels handelen we.

Mag ik daar stellig voor bedanken?

Dan sluit ik me liever van harte bij een collega aan die schreef: 'Dat een hoogleraar dit durft te beweren is wederom een devaluatie van de wetenschap. Als dit wetenschap is dan zou ik als zwangere daar ver van uit de buurt willen blijven.'

Macrosomie

25 jaar geleden beviel ik prematuur van een dochter.
Het was mijn eerste kind en ik was bijna 33 weken zwanger.

Ze woog 2500 gram.

Iedereen was blij dat ze zo'n mooi gewicht had, vooral ook de kinderarts. Prematuren die een goed gewicht hebben doen het beter. En dat gaat niet om details - ze hebben keihard betere overlevingskansen.

2500 gram bij 33 weken, dat komt niet zo vaak voor. 
Als je naar de percentiel van haar geboortegewicht kijkt was die: >p97,7. 
(En nee, er was geen termijndiscussie.)
Ze kon na tien dagen al mee naar huis. 

Tegenwoordig wordt steeds vaker als definitie van 'macrosomie' gegeven: een geboortegewicht boven de p90. 
(En, nog veel erger, ik durf het bijna niet hardop te zeggen - wordt niet de percentiel maar het geboortegewicht als definitie voor macrosomie aangehouden, zonder rekening te houden met de termijn en zonder rekening te houden met hoe het aspect van het kind is.
Dat maakt het lekker simpel - stompzinnig simpel zeg maar.)

Mijn dochter was dus 'macrosoom'.

Vandaag de dag is heel goedbedoelend zorgland continu bezig om ongeboren kinderen op maat te schatten. 
Maakten we ons vroeger (terecht) vooral druk over kindertjes die groeivertraagd zijn, tegenwoordig ben je juist ook als je goed groeit niet meer zeker van je plek in de buik van je moeder. 

Want macrosoom zijn, dat is vragen om moeilijkheden. Al was het maar omdat veel zorgverleners van 'een grote uitzetting' zo zenuwachtig worden dat ze het krukje voor de schouderdystocie maar vast klaarzetten.

En niet zelden wordt daar beleid op gemaakt, met als meest zorgwekkende wat mij betreft: inleiden bij 38 weken.
Alsof die laatste weken voor een ongeboren kind arbitrair zijn. Natuurlijk zijn ze dat niet, zegt het stemmetje van de moeder-in-mij. Maar ja, die stem moet zwijgen als ik mijn zorgverlenerspet opzet. En toch: 

Dat, waar iedereen bij 33 weken waardering voor heeft, is in de A-terme periode ineens een heel ander verhaal.
Maar is dat waar?
Zijn er echt bewijzen dat 'macrosome' kinderen er minder belang bij hebben om op hun tijd geboren te worden dan niet-macrosome kinderen?

Het frustrerende is, dat het antwoord gewoon 'nee' is. 
Wat vage aanwijzingen hier, wat matig reproduceerbare data daar, wat slecht naar Nederland overzetbare evidence zus - en carte blanche voor een extra slagje medicalisering.

En nadelen heeft het zeker wél, want kinderen die wat langer blijven zitten doen het beter. Dat geldt niet alleen bij 33 weken, er zijn wel degelijk aanwijzingen dat dat ook voor de periode na 38 weken geldt.
Er zijn eigenlijk minstens zo veel voordelen te noemen van afwachten als er voordelen te noemen zijn van ingrijpen. 

Waarom doen we het dan?

Zegt u het maar.

Waar is het 'weldoen en niet schaden'? 
Wie zegt dat het huidige gedoe rondom het opsporen van macrosomie niet keihard 'schaden' is?
En dat half verloskundig Nederland nu dus actief bezig is enorme schade toe te brengen aan een heel cohort? 
Mógelijk in het voordeel van een enkeling in dat cohort, maar met mogelijk ook heel veel nádelen voor de meesten in datzelfde cohort, minstens zo belangrijk om aandacht aan te besteden?

Ik spreek op persoonlijke titel, als vrouw, moeder en oma:
volgens mij is dit niet alleen bangmakerij en discriminatie van zwangere vrouwen (met alle schadelijke gevolgen van dien), volgens mij is de kans dat dit gewoon schadelijk en onethisch is veel groter dan dat het ook maar een zier bijdraagt aan de volksgezondheid.

Wie ziet hier eigenlijk op toe?....

De Zorgstandaard of: onze eigen Reader's Digest

Als kind las ik alles wat los en vast zat.

Boeken, boeken, boeken.

En stripboeken.

En tijdschriften.

Met die laatste categorie heb ik altijd een dubbele verhouding gehad.

Aan de ene kant - fijn, met plaatjes, fijn bladeren, fijn van alles wat.

Aan de andere kant - als je net iets meer wilt lezen is het artikel al weer uit.

Het lijkt bij de meeste tijdschriften niet echt de bedoeling diep op dingen door te gaan, of in elk geval is dat minder belangrijk dan over van alles iets te schrijven.

Een geval apart was de 'Reader's Digest'. Mijn opa en oma hadden die liggen.

'Het Beste'.

Het beste van alle andere tijdschriften en ook het beste van de nieuwste boeken.

Tot je goed ging lezen - want het ging om samenvattingen.

Nogal gekleurde samenvattingen ook, conservatief, slecht vertaald.

Wie zit daar nou op te wachten?

Echt een afknapper, die Reader's Digest.

Een krantje voor in de wachtkamer van de tandarts.

Gisteren kreeg ik het laatste concept van de nieuwe Zorgstandaard onder ogen, de productie hiervan, top down, door het CPZ in gang gezet. Ik kan nog geen link geven, want hij is nog niet openbaar.

'Het CPZ'?..... Ik weet niet eens wie er in zitten eerlijk gezegd. Ja, Chiel Bos. Die van die palmbomen. 

Eerst dacht ik dat het een grapje was, die Zorgstandaard.

Ik dacht: de politiek heeft een zoethouder nodig, het is allemaal een groot spel.

Dit kan niet serieus zijn.

Er is duidelijk een of ander bureau aan het schrijven, knippen en plakken gezet.

Het is net de Reader's Digest namelijk.

Van alles wat, maar net niks.

Conservatief, slecht geschreven.

Steeds een hint van waar het om gaat, maar dan nét weer niet. Ambachtslieden met een totaal verschillende visie in bochten gewrongen om met iets gezamenlijks naar buiten te komen. 

En toen was er: 'eenduidigheid'......

Gelukkig krijgt het veld de ruimte om verbetersuggesties te doen.

Ga ik ook doen natuurlijk, iets meer in detail dan hier.

Maar voor nu moet me echt van het hart;

ik weiger beslist te geloven dat onze beroepsgroepen, zowel verloskundigen als gynaecologen, wat twee totaal verschillende ambachten zijn, zichzelf werkelijk willen degraderen tot 'verloskundig zorgverlener'.

En als die Reader's Digest voor de geboortezorg de 'standaard' moet worden waar alle 'verloskundig zorgverleners' zich aan zouden moeten houden, dan zou dat echt de grootste knieval aan politiek en machtsbelangen zijn van onze beroepsgeschiedenis.

Ik zeg: we doen het niet! 

De drogreden van 'geen doel op zich'

De NVOG spreekt zich uit over de lasterlijke bagger die twee heren, die van toeten noch blazen weten, via de Volkskrant over mijn beroepsgroep uitstortten.
Nou ja, spreekt zich uit...dat doen ze nu juist niet. Ze scharen zich achter de woorden van Chiel Bos, voorzitter van het CPZ.

Hier kun je hun reactie lezen.

Ik wil op een klein stukje ingaan.

'Thuis bevallen mag volgens Bos geen doel op zichzelf zijn. De beste begeleiding voor de zwangere moet voorop staan. Mede daarom pleit Bos voor het laten vervallen van een eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling.'

Een thuisbevalling mag geen 'doel op zichzelf' zijn.
Wat een laffe manier van drogredeneren. 

Toevallig heb ik vorige maand in een presentatie uitgelegd dat 'X(vul maar in) mag geen doel op zichzelf zijn' een rare, niet ter zake doende tekst is (zie andere post van vandaag).

Het is een politieke manier om te zeggen: 'ik heb andere belangen, waarbij 'X' niet goed van pas komt, maar dat ga ik niet hardop zeggen'.

Hoor je ooit iemand zeggen:

'Een keizersnede mag geen doel op zichzelf zijn'? Precies. En waarom niet? Omdat een keizersnede een levensreddende ingreep is waar geen mens tegen kan zijn. Het zou onzinnig zijn als je hardop zegt: 'een keizersnede mag geen doel op zichzelf zijn'.

Hoe kan het dat het maar niet aan het verstand van beleidsmakers te peuteren valt dat de zin 'de thuisbevalling mag geen doel op zichzelf zijn' net zo'n onzinnige uitspraak is? 
Tenminste, als je niet alleen waarde hecht aan 'ingrijpen bij complicaties' maar ook aan 'bevorderen van gezondheid' en 'het voorkómen van complicaties'. En dat lijkt me in een goed systeem voor gezondheidszorg nogal belangrijk. 
Dat de rest van de Westerse wereld dit kind met het badwater heeft weggegooid hoeft toch niet te betekenen dat wij dat ook moeten doen?

In de veranderingen die doorgevoerd worden in de zorg gaat het alleen maar zijdelings over die thuisbevalling.

Want wacht even hoor - was het niet al lang duidelijk dat de winst in het vermijden van perinatale sterfte in elk geval niet te behalen viel bij de groep vrouwen die thuis bevalt? Ja, dat was al lang duidelijk!

Dus waarom wordt het twijfelen aan het bestaansrecht van die thuisbevalling nou weer van stal gehaald?
Wat Chiel Bos zelf hardop zegt is een interessant antwoord op die vraag. In feite geeft hij zicht op het verborgen agendapunt: er valt veel te verdienen aan de barende, maar vooral als ze níét thuis bevalt. Ze moet in een ziekenhuis of een geboortecentrum bevallen.
Dat praten over afschaffen van de eigen bijdrage over de poliklinische bevalling is de schijn-agenda. Een kul-agenda ook nog, want er is geen vrouw in Nederland die die eigen bijdrage 'moet' betalen - ik mag elke vrouw waarbij ik dat geïndiceerd acht een 'plaatsindicatie' geven. Dat is altijd al zo geweest.

Ik heb het echt helemaal gehád met die verhullende praat.
Dus ik kom weer met een voorstel.

Als de NVOG nou eens begin maakt met investeren in samenwerking waar de thuisbevalling net zo'n stevige plaats houdt als de 24/7 uit te voeren keizersnede. 
En laten ze wél in de media reageren. Wil je goed samenwerken met verloskundigen? Dan laat je ze toch niet zo in de media door het slijk trekken zonder daar iets van te zeggen?

En als de KNOV nou eens een wat steviger geluid laat horen over de core business van de verloskundige: het beschermen en bevorderen van de fysiologie. Want daar mag wel weer eens wat meer aandacht naar toe.

Dan mogen de mensen die geen enkel verstand hebben van het verschil tussen een thuisbevalling en een ziekenhuisbevalling, omdat ze nog nooit een thuisbevalling hebben begeleid, er het zwijgen toe doen.

Die mogen zich eens gaan verdiepen in wat 'werkt' om een spontane baring te bevorderen. Eens een tijdje mee gaan lopen in de eerste lijn.

Degene die de bevalling 'uit de bedstee' wil halen moet maar eens bedanken voor de eer om 'onafhankelijk voorzitter' van het CPZ te zijn. 

Het is pure misleiding om te stellen dat je de voordelen van thuis na kunt bootsen door 'thuis' naar het ziekenhuis of bevalcentrum toe te halen ('In Noorderdierenpark Emmen hebben ze de kooien ook vervangen door habitat-gelijkende eilanden, maar daarom is het nog wel een dierentuin' citaat van mijzelf.)

En het is eveneens misleidend om te stellen dat je dit gezondheidsbevorderende effect thuis kunt handhaven als je het ziekenhuis naar het huis toehaalt (en dus allerlei voorschriften uitvaardigt over hoe het bevalbed moet staan en waar in huis gebaard mag worden en waar niet. Of door allerlei commentaar te hebben over onder welke omstandigheden wél of niet thuis bevallen kan worden). 

Zoals ik hierboven al zei: om écht goede gezondheidszorg te hebben is het niet alleen belangrijk om tijdig te kunnen ingrijpen bij complicaties, het is minstens zo belangrijk om gezonde processen de ruimte te geven. En dan heeft de mogelijkheid voor een vrouw om in haar eigen omgeving ongestoord te kunnen bevallen, keihard bestaansrecht. 

Als zij dat wil.

Onze infrastructuur moet er op zijn ingesteld. Onze verloskundigen zouden hier op moeten zijn ingesteld. En gynaecologen zouden hier op moeten zijn ingesteld.

Vrouwen verdienen heldere en eerlijke taal in de media.
Wat mij betreft nemen KNOV en NVOG samen het voortouw om onze professionele integriteit te redden.
KNOV én NVOG die in de media luidop uitspreken dat thuis bevallen het waard is om ons sterk voor te maken:

Dát zou mij nou vertrouwen geven!

Presentatie bijeenkomst Samen Op Eigen Benen.

Bij wijze van experiment heb ik een Powerpoint presentatie op Youtube gezet,
vergezeld van een opname waarin ik de tekst van de presentatie voorlees.

Een opmaat voor mijn volgende blogpost, waarin ik dieper doorga op de tekst:

'X moet geen doel op zich zijn'.

Of, zoals in deze presentatie aan de orde komt:

Wat moeten we met de zin 'Autonomie moet geen doel op zich zijn'?

Hier kun je mijn presentatie horen en zien.

Wordt vervolgd!

Voor de grote kracht van dwaasheid mag het verstand níet zwichten! OPROEP

Dit stuk heeft twee delen.
Eerst ga ik mopperen.
En dan doe ik een oproep.

1. Mopperen.
Daar is ie dan: de nieuwe 'leidraad' van het bestuur van het CPZ.

Kort door de bocht:
Wat een doffe ellende. Ik doe elke dag m'n uiterste best om integere zorg te leveren en te investeren in samenwerken. 
Wat heb ik dan aan een leidraad waar wartaal in gesproken wordt?
Die helpt mij toch van de wal in de sloot?

Ik pak er één zin uit.

'De term Integrale (Geboorte) Zorg staat voor het streven naar oriëntatie op de zorgvraag van de zwangere, waarbij door een constante evaluatie van de kwalitatieve uitkomsten en de cliëntervaringen de zorg kwalitatief beter, effectiever en doelmatiger wordt.'

Je zult het niet geloven, maar dit moet doorgaan voor een 'definitie'.
Het 'streven naar oriëntatie op de zorgvraag van de zwangere'?

?

Dat we ons best gaan doen om ons te oriënteren op waar de zwangere behoefte aan heeft?

Echt?

'Oriëntatie op' betekent iets van 'richting', maar het is heel breed - 'oriëntatie op het Oosten' bijvoorbeeld. Maar of dat Duitsland of Polen of India is...

Dus kennelijk: het mag breed ingevuld worden wat daaronder verstaan wordt, die 'zorgvraag van de zwangere'. 
En het mag eveneens breed ingevuld worden wat je verstaat onder 'oriëntatie op'. 
Er overheen vliegen mag ook.

Er staat niet: Integrale Zorg staat voor een organisatie die zich wil inzetten op vraaggerichte zorg - al lijkt het er een beetje op.

Is het misschien de bedoeling dat ik dénk dat dat er zou kúnnen staan?
Terwijl een andere stakeholder misschien dénkt dat er iets anders zou kunnen staan?
Zodat we allemaal tevreden zijn?

Ik denk dat de bedoeling is. 
En ik denk dat dat expres gedaan is ook. 
En dat het onvermijdelijk is dat deze leidraad hier op uitdraaide.
Zoals alles wat het CPZ heeft uitgebraakt hier al op uitgedraaid is.

Om het geheel nog eens te resumeren:

De integrale zorg zou volgens deze leidraad concreet gemaakt moeten worden

in een multidisciplinair team, gedeelde verantwoordelijkheid, de gezamenlijke risicoselectie, een individueel zwangerschaps- en geboorteplan en het ontwikkelen en toetsen van een aantal regionale richtlijnen binnen de landelijke zorgstandaard. 

Hoppatee, de hele lulkoekbingo-kaart in één keer vol!

Er. Is. Geen. Enkele. Onderbouwing. Voor. Deze. Interventies.

Het is onduidelijk wat het effect op de medicalisering is.

Het is onduidelijk wat het effect op de kosten is. 
Het is onduidelijk wat het effect zal zijn op het probleem dat er nu in de samenwerking is. 
Het is onduidelijk waar de onderbouwing vandaan komt van cruciale topics als 'gezamenlijke verantwoordelijkheid' en 'gezamenlijke risicoselectie', terwijl die termen ook nog eens veel te vaag blijven.
Het is onduidelijk wat het 'gezamenlijk dossier' in zou moeten houden, terwijl het hele thema van het 'webbased dossier' politiek bepaald nog gevoelig ligt als het over privacy gaat. (Dat dit totaal wordt genegeerd door het CPZ is trouwens op zijn minst curieus.)

Begrijpt u het nog?...

Dit is een advies aan de politiek. 
Maar als de politiek dit oppakt is het toch gewoon een stap dichterbij naar totale ongeloofwaardigheid van degenen die de geboortezorg organiseren?

Een wilde gok als het om vernieuwing gaat. Met gigantische inzet. 

Over Russisch Roulette gesproken!

2. Daarom deze oproep!
Want dit schiet niet op.

Laten we om te beginnen het CPZ ontmantelen. 
De huidige zittingnemers krijgen een hele mooie bos bloemen als dank voor hun inzet - en een seizoenskaart voor Holland Casino.

Vervolgens formeren we een nieuwe werkgroep.
Hierbij gaan we strak selecteren.
We hebben in Nederland gelukkig nog heel veel mensen met gezond verstand.
Die duidelijke taal durven te spreken, die wars zijn van het grote geld en die geen enkel belang hebben bij 'hogerop komen'. Deze drie eigenschappen zijn absolute vereisten.
Uit deze groep mensen selecteren we: een drietal cliënten uit diverse lagen van de bevolking, een drietal verloskundigen en een drietal gynaecologen.

Zij formuleren een aantal basis-standpunten, waarbij om te beginnen ingezet wordt op aanmoedigen, versterken en verbeteren van dat wat in het huidige systeem goed gaat, in plaats van controleren, uniformeren en sanctioneren.
Die laatste drie zijn al vijftig jaar niet meer van deze tijd.
Vervolgens brengen zíj advies uit aan onze minister over de toekomst van de geboortezorg. In duidelijke taal alstublieft.

De Nederlandse vrouw verdient heel wat beter dan in dezelfde ellende terecht te komen waar de rest van de Westerse wereld in verzeild geraakt is. 
Beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald.

Wie durft?!