De Zorgstandaard of: onze eigen Reader's Digest

Als kind las ik alles wat los en vast zat.

Boeken, boeken, boeken.

En stripboeken.

En tijdschriften.

Met die laatste categorie heb ik altijd een dubbele verhouding gehad.

Aan de ene kant - fijn, met plaatjes, fijn bladeren, fijn van alles wat.

Aan de andere kant - als je net iets meer wilt lezen is het artikel al weer uit.

Het lijkt bij de meeste tijdschriften niet echt de bedoeling diep op dingen door te gaan, of in elk geval is dat minder belangrijk dan over van alles iets te schrijven.

Een geval apart was de 'Reader's Digest'. Mijn opa en oma hadden die liggen.

'Het Beste'.

Het beste van alle andere tijdschriften en ook het beste van de nieuwste boeken.

Tot je goed ging lezen - want het ging om samenvattingen.

Nogal gekleurde samenvattingen ook, conservatief, slecht vertaald.

Wie zit daar nou op te wachten?

Echt een afknapper, die Reader's Digest.

Een krantje voor in de wachtkamer van de tandarts.

Gisteren kreeg ik het laatste concept van de nieuwe Zorgstandaard onder ogen, de productie hiervan, top down, door het CPZ in gang gezet. Ik kan nog geen link geven, want hij is nog niet openbaar.

'Het CPZ'?..... Ik weet niet eens wie er in zitten eerlijk gezegd. Ja, Chiel Bos. Die van die palmbomen. 

Eerst dacht ik dat het een grapje was, die Zorgstandaard.

Ik dacht: de politiek heeft een zoethouder nodig, het is allemaal een groot spel.

Dit kan niet serieus zijn.

Er is duidelijk een of ander bureau aan het schrijven, knippen en plakken gezet.

Het is net de Reader's Digest namelijk.

Van alles wat, maar net niks.

Conservatief, slecht geschreven.

Steeds een hint van waar het om gaat, maar dan nét weer niet. Ambachtslieden met een totaal verschillende visie in bochten gewrongen om met iets gezamenlijks naar buiten te komen. 

En toen was er: 'eenduidigheid'......

Gelukkig krijgt het veld de ruimte om verbetersuggesties te doen.

Ga ik ook doen natuurlijk, iets meer in detail dan hier.

Maar voor nu moet me echt van het hart;

ik weiger beslist te geloven dat onze beroepsgroepen, zowel verloskundigen als gynaecologen, wat twee totaal verschillende ambachten zijn, zichzelf werkelijk willen degraderen tot 'verloskundig zorgverlener'.

En als die Reader's Digest voor de geboortezorg de 'standaard' moet worden waar alle 'verloskundig zorgverleners' zich aan zouden moeten houden, dan zou dat echt de grootste knieval aan politiek en machtsbelangen zijn van onze beroepsgeschiedenis.

Ik zeg: we doen het niet! 

De drogreden van 'geen doel op zich'

De NVOG spreekt zich uit over de lasterlijke bagger die twee heren, die van toeten noch blazen weten, via de Volkskrant over mijn beroepsgroep uitstortten.
Nou ja, spreekt zich uit...dat doen ze nu juist niet. Ze scharen zich achter de woorden van Chiel Bos, voorzitter van het CPZ.

Hier kun je hun reactie lezen.

Ik wil op een klein stukje ingaan.

'Thuis bevallen mag volgens Bos geen doel op zichzelf zijn. De beste begeleiding voor de zwangere moet voorop staan. Mede daarom pleit Bos voor het laten vervallen van een eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling.'

Een thuisbevalling mag geen 'doel op zichzelf' zijn.
Wat een laffe manier van drogredeneren. 

Toevallig heb ik vorige maand in een presentatie uitgelegd dat 'X(vul maar in) mag geen doel op zichzelf zijn' een rare, niet ter zake doende tekst is (zie andere post van vandaag).

Het is een politieke manier om te zeggen: 'ik heb andere belangen, waarbij 'X' niet goed van pas komt, maar dat ga ik niet hardop zeggen'.

Hoor je ooit iemand zeggen:

'Een keizersnede mag geen doel op zichzelf zijn'? Precies. En waarom niet? Omdat een keizersnede een levensreddende ingreep is waar geen mens tegen kan zijn. Het zou onzinnig zijn als je hardop zegt: 'een keizersnede mag geen doel op zichzelf zijn'.

Hoe kan het dat het maar niet aan het verstand van beleidsmakers te peuteren valt dat de zin 'de thuisbevalling mag geen doel op zichzelf zijn' net zo'n onzinnige uitspraak is? 
Tenminste, als je niet alleen waarde hecht aan 'ingrijpen bij complicaties' maar ook aan 'bevorderen van gezondheid' en 'het voorkómen van complicaties'. En dat lijkt me in een goed systeem voor gezondheidszorg nogal belangrijk. 
Dat de rest van de Westerse wereld dit kind met het badwater heeft weggegooid hoeft toch niet te betekenen dat wij dat ook moeten doen?

In de veranderingen die doorgevoerd worden in de zorg gaat het alleen maar zijdelings over die thuisbevalling.

Want wacht even hoor - was het niet al lang duidelijk dat de winst in het vermijden van perinatale sterfte in elk geval niet te behalen viel bij de groep vrouwen die thuis bevalt? Ja, dat was al lang duidelijk!

Dus waarom wordt het twijfelen aan het bestaansrecht van die thuisbevalling nou weer van stal gehaald?
Wat Chiel Bos zelf hardop zegt is een interessant antwoord op die vraag. In feite geeft hij zicht op het verborgen agendapunt: er valt veel te verdienen aan de barende, maar vooral als ze níét thuis bevalt. Ze moet in een ziekenhuis of een geboortecentrum bevallen.
Dat praten over afschaffen van de eigen bijdrage over de poliklinische bevalling is de schijn-agenda. Een kul-agenda ook nog, want er is geen vrouw in Nederland die die eigen bijdrage 'moet' betalen - ik mag elke vrouw waarbij ik dat geïndiceerd acht een 'plaatsindicatie' geven. Dat is altijd al zo geweest.

Ik heb het echt helemaal gehád met die verhullende praat.
Dus ik kom weer met een voorstel.

Als de NVOG nou eens begin maakt met investeren in samenwerking waar de thuisbevalling net zo'n stevige plaats houdt als de 24/7 uit te voeren keizersnede. 
En laten ze wél in de media reageren. Wil je goed samenwerken met verloskundigen? Dan laat je ze toch niet zo in de media door het slijk trekken zonder daar iets van te zeggen?

En als de KNOV nou eens een wat steviger geluid laat horen over de core business van de verloskundige: het beschermen en bevorderen van de fysiologie. Want daar mag wel weer eens wat meer aandacht naar toe.

Dan mogen de mensen die geen enkel verstand hebben van het verschil tussen een thuisbevalling en een ziekenhuisbevalling, omdat ze nog nooit een thuisbevalling hebben begeleid, er het zwijgen toe doen.

Die mogen zich eens gaan verdiepen in wat 'werkt' om een spontane baring te bevorderen. Eens een tijdje mee gaan lopen in de eerste lijn.

Degene die de bevalling 'uit de bedstee' wil halen moet maar eens bedanken voor de eer om 'onafhankelijk voorzitter' van het CPZ te zijn. 

Het is pure misleiding om te stellen dat je de voordelen van thuis na kunt bootsen door 'thuis' naar het ziekenhuis of bevalcentrum toe te halen ('In Noorderdierenpark Emmen hebben ze de kooien ook vervangen door habitat-gelijkende eilanden, maar daarom is het nog wel een dierentuin' citaat van mijzelf.)

En het is eveneens misleidend om te stellen dat je dit gezondheidsbevorderende effect thuis kunt handhaven als je het ziekenhuis naar het huis toehaalt (en dus allerlei voorschriften uitvaardigt over hoe het bevalbed moet staan en waar in huis gebaard mag worden en waar niet. Of door allerlei commentaar te hebben over onder welke omstandigheden wél of niet thuis bevallen kan worden). 

Zoals ik hierboven al zei: om écht goede gezondheidszorg te hebben is het niet alleen belangrijk om tijdig te kunnen ingrijpen bij complicaties, het is minstens zo belangrijk om gezonde processen de ruimte te geven. En dan heeft de mogelijkheid voor een vrouw om in haar eigen omgeving ongestoord te kunnen bevallen, keihard bestaansrecht. 

Als zij dat wil.

Onze infrastructuur moet er op zijn ingesteld. Onze verloskundigen zouden hier op moeten zijn ingesteld. En gynaecologen zouden hier op moeten zijn ingesteld.

Vrouwen verdienen heldere en eerlijke taal in de media.
Wat mij betreft nemen KNOV en NVOG samen het voortouw om onze professionele integriteit te redden.
KNOV én NVOG die in de media luidop uitspreken dat thuis bevallen het waard is om ons sterk voor te maken:

Dát zou mij nou vertrouwen geven!

Presentatie bijeenkomst Samen Op Eigen Benen.

Bij wijze van experiment heb ik een Powerpoint presentatie op Youtube gezet,
vergezeld van een opname waarin ik de tekst van de presentatie voorlees.

Een opmaat voor mijn volgende blogpost, waarin ik dieper doorga op de tekst:

'X moet geen doel op zich zijn'.

Of, zoals in deze presentatie aan de orde komt:

Wat moeten we met de zin 'Autonomie moet geen doel op zich zijn'?

Hier kun je mijn presentatie horen en zien.

Wordt vervolgd!

Voor de grote kracht van dwaasheid mag het verstand níet zwichten! OPROEP

Dit stuk heeft twee delen.
Eerst ga ik mopperen.
En dan doe ik een oproep.

1. Mopperen.
Daar is ie dan: de nieuwe 'leidraad' van het bestuur van het CPZ.

Kort door de bocht:
Wat een doffe ellende. Ik doe elke dag m'n uiterste best om integere zorg te leveren en te investeren in samenwerken. 
Wat heb ik dan aan een leidraad waar wartaal in gesproken wordt?
Die helpt mij toch van de wal in de sloot?

Ik pak er één zin uit.

'De term Integrale (Geboorte) Zorg staat voor het streven naar oriëntatie op de zorgvraag van de zwangere, waarbij door een constante evaluatie van de kwalitatieve uitkomsten en de cliëntervaringen de zorg kwalitatief beter, effectiever en doelmatiger wordt.'

Je zult het niet geloven, maar dit moet doorgaan voor een 'definitie'.
Het 'streven naar oriëntatie op de zorgvraag van de zwangere'?

?

Dat we ons best gaan doen om ons te oriënteren op waar de zwangere behoefte aan heeft?

Echt?

'Oriëntatie op' betekent iets van 'richting', maar het is heel breed - 'oriëntatie op het Oosten' bijvoorbeeld. Maar of dat Duitsland of Polen of India is...

Dus kennelijk: het mag breed ingevuld worden wat daaronder verstaan wordt, die 'zorgvraag van de zwangere'. 
En het mag eveneens breed ingevuld worden wat je verstaat onder 'oriëntatie op'. 
Er overheen vliegen mag ook.

Er staat niet: Integrale Zorg staat voor een organisatie die zich wil inzetten op vraaggerichte zorg - al lijkt het er een beetje op.

Is het misschien de bedoeling dat ik dénk dat dat er zou kúnnen staan?
Terwijl een andere stakeholder misschien dénkt dat er iets anders zou kunnen staan?
Zodat we allemaal tevreden zijn?

Ik denk dat de bedoeling is. 
En ik denk dat dat expres gedaan is ook. 
En dat het onvermijdelijk is dat deze leidraad hier op uitdraaide.
Zoals alles wat het CPZ heeft uitgebraakt hier al op uitgedraaid is.

Om het geheel nog eens te resumeren:

De integrale zorg zou volgens deze leidraad concreet gemaakt moeten worden

in een multidisciplinair team, gedeelde verantwoordelijkheid, de gezamenlijke risicoselectie, een individueel zwangerschaps- en geboorteplan en het ontwikkelen en toetsen van een aantal regionale richtlijnen binnen de landelijke zorgstandaard. 

Hoppatee, de hele lulkoekbingo-kaart in één keer vol!

Er. Is. Geen. Enkele. Onderbouwing. Voor. Deze. Interventies.

Het is onduidelijk wat het effect op de medicalisering is.

Het is onduidelijk wat het effect op de kosten is. 
Het is onduidelijk wat het effect zal zijn op het probleem dat er nu in de samenwerking is. 
Het is onduidelijk waar de onderbouwing vandaan komt van cruciale topics als 'gezamenlijke verantwoordelijkheid' en 'gezamenlijke risicoselectie', terwijl die termen ook nog eens veel te vaag blijven.
Het is onduidelijk wat het 'gezamenlijk dossier' in zou moeten houden, terwijl het hele thema van het 'webbased dossier' politiek bepaald nog gevoelig ligt als het over privacy gaat. (Dat dit totaal wordt genegeerd door het CPZ is trouwens op zijn minst curieus.)

Begrijpt u het nog?...

Dit is een advies aan de politiek. 
Maar als de politiek dit oppakt is het toch gewoon een stap dichterbij naar totale ongeloofwaardigheid van degenen die de geboortezorg organiseren?

Een wilde gok als het om vernieuwing gaat. Met gigantische inzet. 

Over Russisch Roulette gesproken!

2. Daarom deze oproep!
Want dit schiet niet op.

Laten we om te beginnen het CPZ ontmantelen. 
De huidige zittingnemers krijgen een hele mooie bos bloemen als dank voor hun inzet - en een seizoenskaart voor Holland Casino.

Vervolgens formeren we een nieuwe werkgroep.
Hierbij gaan we strak selecteren.
We hebben in Nederland gelukkig nog heel veel mensen met gezond verstand.
Die duidelijke taal durven te spreken, die wars zijn van het grote geld en die geen enkel belang hebben bij 'hogerop komen'. Deze drie eigenschappen zijn absolute vereisten.
Uit deze groep mensen selecteren we: een drietal cliënten uit diverse lagen van de bevolking, een drietal verloskundigen en een drietal gynaecologen.

Zij formuleren een aantal basis-standpunten, waarbij om te beginnen ingezet wordt op aanmoedigen, versterken en verbeteren van dat wat in het huidige systeem goed gaat, in plaats van controleren, uniformeren en sanctioneren.
Die laatste drie zijn al vijftig jaar niet meer van deze tijd.
Vervolgens brengen zíj advies uit aan onze minister over de toekomst van de geboortezorg. In duidelijke taal alstublieft.

De Nederlandse vrouw verdient heel wat beter dan in dezelfde ellende terecht te komen waar de rest van de Westerse wereld in verzeild geraakt is. 
Beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald.

Wie durft?!

NOCEBO

Het 'placebo-effect' kennen we allemaal.
Een positief effect op iemands welbevinden zonder dat er sprake is van meetbare werkzame stoffen of 'echte' behandeling.

Er wordt nog altijd gedaan alsof het placebo-effect 'niet echt' is, of een beetje lacherig dat het om suggestie gaat.
'Echte' geneeskunde zou het niet gauw zijn.

Maar ik ken ook mensen die langzaam zijn gaan denken dat het placebo-effect misschien wel het meest belangrijke deel is van de hele geneeskunde. Die gedachte spreekt mij aan. 

Minder bekend is het 'nocebo-effect'.
Het negatieve effect van 'ongunstige' bevindingen/beweringen op het welzijn van mensen. Het is de tegenhanger van het placebo-effect. Een nocebo-effect is meer dan alleen 'onterecht ongerust' maken. Het is een daadwerkelijk schadelijk effect waarbij meetbare lichamelijke reacties zijn.

Hier kun je er meer over lezen.
Een aardig filmpje erover vind je hier.

Voorbeelden van hele gewone interventies die een sterk nocebo-effect kunnen hebben:
Een bloedsuikercontrole die een grenswaarde aangeeft.
Een echo 'voor de zekerheid'.
Een 'mogelijk voorliggende placenta'.
Een uitspraak over een 'te grote baby' in de buik van de zwangere.
Een uitspraak over een 'te kleine baby' in de buik van de zwangere.
Gemompel over 'weinig vruchtwater'.
Een bloeddruk die 'een klein beetje aan de hoge kant' is.
Een uitwendig onderzoek in stilzwijgen met gefronste wenkbrauwen.
Een inwendig onderzoek in stilzwijgen met gefronste wenkbrauwen.
Rammelende medische instrumenten.
Een reanimatietafel in het zicht.

En met stip op één vandaag:

'Objectieve informatieverstrekking' over risico's, zonder dat aangetoond is dat ingrijpen dit risico vermindert.

Er is een artikel verschenen in het BJOG (link bij sommigen lijkt deze link niet te werken. Kun je niet openen, stuur me dan een berichtje dan stuur ik je een pdf file) waarvan ik eigenlijk hoop dat het een grap is waar ik nu, door toe te happen, dan toch intuin. Ik hoop het echt!
Het artikel heet: 'The dangers of the day of birth'.

Het zou een beschamend dieptepunt zijn als dit artikel serieus bedoeld was.
(Ik zeg dit ook nog even in het Engels: It would be a new rock-bottom in nocebo effects if this really is a serious article.)

Een citaat van Simone Buitendijk:
'We zijn in Nederland collectief bang geworden voor de bevalling. Zorgverleners zijn daarmee begonnen, maar ze hebben die angst overgedragen aan aanstaande ouders. Daardoor lijkt de geboorte niet langer het adembenemende begin van nieuw leven, maar vooral een levensgevaarlijk proces dat alleen met medische interventies tot een goed einde kan worden gebracht. Bijna een kwart van de Nederlandse vrouwen die bij de verloskundige aan de bevalling begint, vreest op enig moment tijdens de bevalling dat haar eigen leven of dat van haar baby in gevaar is. 1 Dat is een overschatting van de daadwerkelijke risico's met een factor 400.'

Elke bijdrage die zorgverleners leveren aan dit nocebo-effect, zou wat mij betreft als malpractice mogen worden beschouwd. Ik vind dat we nog veel te weinig naar onze interventies kijken op deze manier. Maar het gaat nog wel even duren voor het zo ver is, want het gaat om onze diepst gewortelde overtuigingen.

Ik ga de rest van vandaag besteden aan het bedenken van verluchtigende woordspelingen om me te helpen om de humor van dit artikel in te zien.
Het woord 'micromorts' roept een wat Harry Potter-achtige sfeer op, vind je ook niet?

Of ik bedenk een voorlichtende zin voor zwangeren: 'bevallen zonder CTG?..U laat uw kind toch ook niet bungy jumpen?'...

Dat helpt een klein beetje.




1. Rijnders M, Baston H, Schonbeck Y, Van der Pal-de Bruin KM, Prins M, Green J,

Buitendijk SE. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience,

in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth 2008; 35 (2): 107-16

De nieuwe kleren van de keizer.

"'Samen voor een betere geboortezorg.'
'Dit is misschien een wat saaie slogan, maar wel een die het beste
de doelstelling van het consortium verwoordt.'

'De handen ineen slaan voor een betere geboortezorg.'
'Omdat je binnen een consortium samenwerkt, en dus de handen ineen slaat, lijkt dit misschien een open deur, erkennen de projectleiders van het regionaal consortium. Maar de slogan is wel degelijk ambitieus.'

'Een gezonde baby en een tevreden cliënt, door de juiste zorg, door de juiste professional en op het juiste moment.'
'Natuurlijk is dit een lange slogan', erkent coördinator (...) onmiddellijk. Maar het is er wel een die de lading dekt: 'Het perspectief van de baby en dat van
de zwangere staan erin voorop.'  

'Integrale geboortezorg in het belang van moeder en kind.'
'Het is misschien geen pakkende slogan, erkent coördinator (...), maar die is dan ook moeilijk te verzinnen.'"

Een paar citaten uit de intro's van de consortia.

Ken je het sprookje 'De nieuwe kleren van de keizer'?
Daar denk ik in dit kader geregeld aan.
Als ik die bovenstaande citaten lees heb ik het met de coördinatoren hiervan te doen.

De reuring rondom de (voor het grootste deel niet bestaande) onnodig hoge babysterfte in Nederland blijft maar spelen. 
En leidt nu tot de mateloos ongefundeerde ommezwaai die er in organisatieland gaande is.

Volgens mij zitten we nu zo'n beetje in dit stadium:
'Na een paar weken stuurde de keizer één van zijn dienaren naar de torenkamer om te zien of het werk al vorderde. De kleermakers waren druk in de weer op het weefgetouw en lieten de man zien wat zij al klaar hadden. De arme dienaar zag helemaal niets, maar omdat hij bang was zijn baan te verliezen als zou blijken dat hij niet intelligent genoeg was om de stof te zien, deed hij maar net alsof. En aan de keizer vertelde hij dat het werkelijk prachtig werd.'

Wie kan het nou níét eens zijn met de slogans van alle consortia?...

In het sprookje is aan het eind van het verhaal de koning erg veel geld kwijt en staat hij in zijn blootje.

Aan het eind van het verhaal van de 'gemeenschappelijke verantwoordelijkheid' is het, als we nu niks doen, nog erger.

Dan zijn we niet alleen veel geld kwijt en staan we in ons blootje 
- want de uitkomsten zijn geen sikkepit beter geworden (behalve dat we er misschien in slagen om meer zwangerschappen 'tijdig' af te breken zodat ze niet meetellen met de sterftecijfers) - 
we staan dan óók nog beteuterd te kijken naar de ruïnes van ons verloskundig systeem, waar we ooit met recht zo trots op waren.


Als er in dat sprookje nou maar één dienaar was geweest die had durven zeggen: 'ik zie helemaal niks!' dan was t niet zo sneu afgelopen voor de koning... 

Lulkoek.

Vandaag spelen we lulkoekbingo.

Men neme hiervoor deze kaart:




























Er zijn vast nog meer van zulke kaarten te fabrieken, maar dit is echt wel een fraaie.

Het doel van bovenstaande termen is om zo veel mogelijk verwarring te zaaien. Zodat niemand nog precies weet wat er nou belangrijk is en wat niet. 
Eh....waar gaat dit eigenlijk over?....Wat zijn we precies aan het doen?....In wiens belang zijn deze plannen?....zijn nou juist vragen die niet beantwoord worden.

En dat is natuurlijk vooral belangrijk op het moment dat er vele partijen aan tafel zitten met tegengestelde belangen. 

Belangen die vooral: onder tafel moeten blijven. Door druk van buitenaf bijvoorbeeld - uit angst voor verlies van inkomen of invloed.

En hoewel de meeste betrokkenen individueel van zeer goede wil zijn, is dit fenomeen verre van onschuldig. Eigenlijk is het gewoon een eufemistische manier van: leugen en bedrog. 

Een potje lulkoekbingo kan verhelderende inzichten opleveren voor zorgverleners die betrokken zijn bij ambitieuze projecten met veel stakeholders.

Vandaag een zeer geschikte tekst:

Het e-magazine van ZonMw met nieuws uit de regionale consortia.

Enfin, aan de slag. De spelregels van bingo zijn vast bekend - als alle deelnemers nou een hoofdstukje voorlezen wens ik jullie veel plezier!

O en waarde lezer: Als ik je tegen de haren instrijk met wat ik schrijf, zou je me dit dan willen laten weten? Dan hebben we het erover.
Ik zit vol met ideeën hoe dit beter én leuker kan.

Met dank aan Simone Valk voor de bingo-kaart.

Fysiologie? Pathologie?

Raymond de Vries gaf vorige week een workshop.
Hij houdt zich als socioloog al sinds de jaren '90 bezig met het Nederlandse verloskundig systeem in verhouding tot de rest van de westerse wereld.
Wij zijn nog steeds een unicum.

Hij kon uiteraard een hele reeks zorgwekkende ontwikkelingen benoemen - en deed dat op zijn eigen bescheiden humoristische wijze.

Een van de dingen die hij omschreef als 'annoying' (je ziet het niet aan zijn naam, maar Raymond is Amerikaan) is de opkomst van het woord 'risico' en dan vooral in de tweedeling 'laag-risico' en 'hoog-risico'.  Dat wordt gebruikt als indeling tussen wat onder verantwoordelijkheid van de verloskundige kan en wat onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog hoort.

Hij vroeg zich af waar de termen 'fysiologie' en 'pathologie' gebleven waren.

Dat vraag ik me ook af. 

Elke bevalling heeft een risico. In sommige gevallen is dat laag, in anderen hoger, dat is het idee. Dat zal best. Maar leidt dat tot een goede manier van selecteren?

Wat mij betreft niet. Ik denk zelfs dat het best zou kunnen dat het gebruik van de term 'laag-risico' een van de oorzaken van de ellende is waar we ons in bevinden. Hij is praktisch niet werkbaar.
(En hij is misleidend, maar daar kom ik volgende keer op terug.)
In de praktijk blijkt dat dan ook mis te gaan.

Het aantal verwijzingen-tijdens-de-baring vanuit de eerste lijn is fors gestegen met een gelijkblijvend percentage keizersnedes in die groep. Dat betekent: na verwijzing beviel deze groep vaginaal. De meeste 'hoog-risico' vrouwen blijken achteraf gezien net zo goed 'laag-risico' te baren.
Nauwkeuriger geobserveerd, dat wel. Met goede intenties. 

Andersom gaat voor vrouwen die het etiket 'hoog-risico' opgeplakt krijgen dus in toenemende mate de deur naar de 'expert in de fysiologie' dicht. (Dat lappen we misschien een beetje op door veel verloskundigen in de tweede lijn aan het werk te zetten, maar dat is geen oplossing van dit probleem.)

Een voorbeeld uit de praktijk van hoe dit gaat - en hoe het anders zou kunnen en in mijn ogen zou móéten kunnen.

Vorig jaar meldde zich een zwangere bij ons aan die 32 weken zwanger was van haar tweede kind.
VIL-technisch gezien was zij 'hoog-risico' - zij had de ziekte van Crohn in vrij ernstige vorm. Dat is op zich al een 'medische indicatie'.
Elke acht weken werd ze opgenomen voor een infuus met medicatie die ervoor zorgde dat de ontstekingen in haar darmen niet opvlamden.
In het verleden, toen haar ziekte nog erg onstuimig was, waren er twee fistels ontstaan, maar die waren gelukkig al jaren rustig.
Haar dagelijks leven werd (en wordt) flink ingekleurd door haar ziekte. Niet in de laatste plaats door de altijd aanwezige vermoeidheid.

Twee jaar eerder beviel ze van een zoon. Haar medicatie was in de periode rond de baring stopgezet, omdat onzeker was of het kwaad kon voor de baby.
Dat leidde tot een verergering van haar kwaal en een ziekenhuisopname. Omdat ze toen de 39 weken al gepasseerd was werd er ingeleid.
(N.B. dit is niet zo logisch als hier wordt geformuleerd maar in het voorstellen van de inleiding is dit de manier waarop het gebracht is.)
De bevalling verliep medisch gezien vlot. Toen er een epiduraal gewenst was, bleek de anesthesist druk en werd er pethidine gegeven.
Bij volledige ontsluiting werd gestart met persen en na een uur werd besloten om een vacuüm te doen vanwege niet vorderen. Persdrang heeft de barende niet gevoeld.
Toen trad een schouderdystocie op die in de All-Fours positie werd opgelost. Een wat aangeslagen kind van acht pond werd geboren dat zelfstandig bijtrok.

In deze nieuwe zwangerschap bleken de inzichten rond de medicatie te zijn veranderd - de zwangere hoefde niet te stoppen.
De groei van de baby werd in de gaten gehouden en was (net als de vorige zwangerschap) normaal.
Toen kwam het advies voor deze baring: een primaire keizersnede.
De reden? De fistels en de schouderdystocie in de voorgeschiedenis.

De zwangere had zo haar twijfels.  
En kwam hierover met me praten.

Om met het meest 'annoying' aspect van dit gesprek te beginnen:
níémand had tot dan toe aan de zwangere gevraagd wat zij zélf dacht over de aanstaande bevalling, of ze het zou kunnen of niet, en wat ze zou willen.
Ze had bij haar vorige verloskundige eens een balletje opgegooid over een thuisbevalling, maar daar was direct heel duidelijk gesteld dat dit géén optie was.
Er lag dus een compleet afgerond beval-advies, zónder dat de zwangere zelfs maar naar haar mening was gevraagd. De gynaecoloog die haar het advies gaf, had haar zelfs nog nooit eerder gesproken of gezien.

Nou, ze bleek zelf te denken dat ze het prima zou kunnen en wilde graag streven naar een baring via de vaginale weg.
En ze vroeg zich af of dat nou zo'n onverantwoordelijke gedachte was.
Nog gekker, ze zat zelfs af en toe nog steeds stiekem te denken dat ze het liefst in haar eigen huiskamer wilde bevallen. Gewoon, zelf, zonder onnodig publiek, zo ongestoord mogelijk, dat werk.

Wat moet zij met haar 'verhoogde risico'?
Erover praten natuurlijk en er over nadenken.
Dat deden we dan ook.

Haar verhoogde risico vanwege de 'belaste obstetrische anamnese' was goed te analyseren. Best mogelijk dat de schouderdystocie op was getreden door een probleem bij de moeder - maar ook best mogelijk dat dit mede veroorzaakt was door de entourage, inleiding, kunstverlossing, niet gewacht op persdrang, niet gewacht op volgende wee, paniek in de kamer, enfin lees m'n stukken over schouderdystocie maar.

Je kunt als je rationeel wilt werken (en dat wil ik) ónmogelijk iets zinnigs zeggen over het vooraf-risico in dit specifieke geval. Om deze reden een advies voor een primaire keizersnede te geven kan eigenlijk alleen maar defensief (dus: in het belang van de zorgverlener) worden uitgelegd (kom ik ook volgende keer op terug). 


Dan de Crohn, haar 'eigenlijke' indicatie om als 'hoog-risico' te worden behandeld. En in dit geval specifiek het advies voor een keizersnede vanwege de fistels. 
Twee jaar eerder had ze die fistels ook en was er nota bene een vacuüm gedaan. Hier was haar lijf goed van genezen. Nou veranderen de tijden en dus de inzichten, maar toch?
Ze sprak met haar maag-darm-leverarts.
Er bleek weinig evidence te vinden voor de beste weg in gevallen zoals deze.

En toen gebeurde er iets aardigs: de MDL-arts kon wel begrijpen waarom juist deze zwangere zo veel mogelijk de fysiologie wilde bevorderen en dus thuis wilde bevallen. Er was al zo veel ziekte in haar leven - de kans op een 'gezonde' ervaring zou ze, als ze dat wilde, moeten kunnen grijpen. 


En zo is het gebeurd.

Ze beviel thuis en zonder enig ingrijpen van de aanwezige vroedvrouw.
Van een dochter van zeven pond.
Haar lijf, in zoveel opzichten 'ziek', bleek als het om baren ging perfect gezond.
De schouders van de baby volgden prima.
Ze had niet één hechting nodig.
Zoals ze het zelf zegt: als ze erop terugkijkt heeft ze het idee dat ze de volgende dag alweer op de fiets wilde stappen. Ze voelde zich kiplekker.

Dat is FYSIOLOGIE,

hoog-risico of niet.

Dat is waard om voor te vechten!

It's as simple as this.

The full text of what I said during the Human Rights in Childbirth conference in Blankenberge, Belgium on november 4th.

This year I was reprimanded by the medical disciplinary board for the way I was involved in a (intended) homebirth of twins.

Did this mean I am no longer to assist in high-risk homebirths?
No, it does not.

And yes, I am still willing to attend so-called 'high-risk' homebirths, if that is the best way to go for the women involved.

Now - I won't be telling you today about how the Ternovszky holding was incorporated in my defense, because I did not use it.

Neither did I bring my lawyer here - I hadn't any.

I have learned a lot in the three years this case was going on - and I will use my five minutes to tell you about one thing I learned.

What I learned is:

We tend to make things very difficult, but actually it is not that hard.

And of course, I am aware of the complexity of things, and often overwhelmed by it.

But still:

The question should not be:
"Does a woman, under any circumstance, have the right to give birth at home?"

The question should be:
"Who will assist her?"

Because in a civilized country a woman, any woman, who wants a home birth in spite of the medical advise to be hospitalized, should not have to exercise her rights alone.

The bottom line is that we must never be allowed to use manipulation, coercion or force to push women towards 'sensible choices'. That would have nothing to do with civilization, either.

There will always be homebirth.

Let's make it a safe option. 

Let's ask ourselves the questions:
"Who has the expertise?"
"What 'area of expertise' is essential?"

If you look at what is possible and what is not possible in homebirth, we see that it's a fact that there is much more improvising and much less monitoring possible, compared to hospital birth.

But this is not a problem - it is supposed to be that way!

So if this brings a caregiver out of her (or his) comfortzone, is she (or he) competent, then? I really doubt it.

For the time being I would suggest that midwives with a lot of homebirth experience are the experts here.

As for the birth itself - I think it's the expertise of the birthing woman we need to trust.

And yes, we can lack experience, but that's also not a problem - 
if it's experience we lack, we must learn.

But.

We have to set the standards high for ourselves.

• We need to be able to participate in the whole healthcare system as freely as with 'low-risk' births.
  
  We must not settle for less.
  
  We need to fight for this.
  
  
• We need to be able to trust that the mere act of assisting women at home can never be a reason to be prosecuted.
  
  But most of all:
  
  
• We need to be willing to be held accountable for the things we do, just like any other caregiver.

We need to be transparant, open, about what we do.

Firstly, and most importantly we need to be honest with ourselves.

I think it's time to be clear about this and stop making things so complicated.

Only in a climate of transparency, trust can develop.

To all midwives present here today I would like to say:

Please reject the role of victim.

Do not let yourselves be marginalized.

Let's find better answers.

There will always be women who give birth at home,
and we will support them.

It's as simple as that.

Schouderdystocie 11-delig, deel 11.

11. Waarin vragen en wat praktische adviezen voor iedereen.

"Do bees bee? Do bears bear?"
(Bruce Willis in 'Moonlighting')

"I trust birth and the woman who owns it."
(Carla Hartley)


Heb ik nou alles besproken wat ik wilde benoemen?
Bepaald niet.
Ik heb nog een waslijst vragen. Die groeit elke dag aan.

Dingen als: Wat voor invloed heeft toucheren?
Moet je dat eigenlijk wel doen?
Standaard? Op indicatie? Op welke indicatie dan?
Een rand wegdrukken?
Hoe lang wachten op persdrang?
Is 'actief persen' ooit zinnig?
Is een snelle baring veiliger dan een langdurige?
Waarom?

Wat zou er gebeuren als je bij een baring het uitgangspunt neemt dat een vrouw 'het probleem' bezit? En dat ze in verreweg de meeste gevallen volledig is toegerust om dit 'probleem' op te lossen? Net als bij alle andere functies van haar lichaam?
Wat zou er gebeuren als je als uitgangspunt neemt dat dat niet alleen 'empowering' is, maar ook simpelweg veilig? (Net als bij alle andere functies van haar lichaam?....)

Er is zó veel meer dat we níet weten dan dat we wél weten.

Wat dat betreft kunnen we maar beter hartelijk lachen om onze eigen 'deskundigheid'.



Een paar tips als toetje.

1. Wacht. 
Zorgverleners: Als er nog een mogelijkheid is om niets te doen - doe dan niets. 
Wacht in elk geval op de volgende wee (tenzij de geboorte van het hoofd voorafgegaan is door een cascade aan interventies). En wacht zéker tot de barende om je hulp vráágt.
Barende: Als het hoofdje geboren is en het lijfje volgt niet, volg dan je impuls. Bewéég je. Als je zit of knielt - ga dan staan. Als je staat - hurk dan diep.
Hier is tijd voor.

2. Zorgverleners: oefen dit wachten, want we zijn dat niet gewend.
Er zijn uiterst educatieve filmbeelden te vinden over wat ik bedoel - deze, Jaimes Birth, is een absolute 'must'. (N.B. het filmpje bevat zeer expliciete beelden van een geboorte).

3. Navel nooit, en dan bedoel ik ook echt NOOIT, af in de vulva. Het is niet alleen onnodig, het is levensgevaarlijk. 
(Gaat niet over schouderdystocie, maar hangt er wel mee samen. Ik kom hier op terug in een volgende post.)

4. Had ik al gezegd, maar kan ik niet vaak genoeg zeggen: áls je denkt dat je moet ingrijpen, kom in elk geval niet aan het hoofdje van de baby. De ruimte waar je moet zijn is de sacraalholte. Maar eerlijk gezegd denk ik, dat als je tip één toepast, de kans erg klein is dat je daar ooit komt.

5. Durf, zorgverlener of niet, eerlijk te zijn over angst. 
Angst is de slechtste raadgever die er is.

Angst is ook nog eens een van de meest besmettelijke emoties die er is.

Als je zwanger bent en je zorgverlener laat zich weifelend uit over risico's die gaan over jóuw lichaam of jóuw baby, zonder daarbij open te zijn over de eigen angst, wees dan op je hoede.

Beter helemaal geen zorgverlener dan eentje die zijn/haar angst niet kent.

6. Denk als zorgverlener na over je doen en laten - je aanwezigheid beïnvloedt het proces blijvend. Als je wilt weten of het fysiologische proces 'veilig' is of niet, dan heb je een probleem als je het effect van je eigen aanwezigheid niet kent.

Of met een vergelijkend voorbeeld: als je wilt weten hoe laat een kudde reeën gaat drinken en je gaat aan de waterkant op ze zitten wachten - dan is je conclusie waarschijnlijk dat ze: nooit drinken.

7. Zoek andere collega's op om over dit onderwerp van gedachten te wisselen. 

Ik denk vaak dat het vijf voor twaalf is voor het beroep vroedvrouw. Misschien hebben we ons iets te veel op het 'verlossen' gefocust.
Maar ik heb ook hoop - en moed. Vrouwen genoeg die ons het vak willen leren.
(En waar een (Bruce) Will-is, is een weg. ;-) ).

Tot de volgende keer.



Ik heb bij deze posts ontzettend veel hulp gehad van: Joyce, Mirjam, Sandra en mijn ouders. 
DANK! voor jullie feedback!

Schouderdystocie 11-delig, deel 10.

10.
Waarin nog eens aan de orde komt hoe complex het onderwerp schouderdystocie is geworden.


"The promotion of the conditions for physiological birth is best achieved by the recognition of flexible definitions of normality, understood in the context of uncertainty, non-linearity and complexity. We believe that this recognition of the 'unique normality' of each woman should be a fundamental midwifery skill."

"It may even imply that if systems such as labour are not allowed to progress to the edge of chaos, the body cannot make the dynamic changes necessary to accomplish essential phase transitions."

"Without this understanding of the complexity of birth, the uncertainty of our knowledge in the area and the salutogenic potential of childbearing, we approach normality with very limited vision."
(Alle citaten: Soo Downe et.al., 'Normal Childbirth')


Daar zitten we dan.
Wij verloskundigen en aanverwanten zijn de 'deskundigen' geworden, de barende vrouw is de 'leek'.

Wij zijn degenen die verantwoordelijk zijn voor de goede afloop, de barende vrouw moet ons vertrouwen.

We bewaken de progressie.
We bewaken de conditie van moeder en kind.

Maar wat 'normaal' is blijken we te hebben gedefinieerd aan een uitgangspunt dat, op zijn zachtst gezegd, rammelt. 
De vrouw, juist als het erom gaat spannen, in een passieve rol, fysiek uitgeschakeld. 
Plat liggend op precies dát deel van haar bekken waar de dynamiek zit. Omgeven met onzinnige rituelen waarbij we de baby 'helpen'. 
En met een meetikkende tijdklok waarvan niemand weet hoe lang die tikken mag.
En dát wordt door ons als basis voor onze theoretische kennis in stand gehouden.

Even zonder doekjes en kort door de bocht: het is heel wat meer dan 'rammelen'. Het is kwalijk en leidt tot wanbeleid. 
En de grootste blunder is, dat we van meet af aan geen zicht hebben gehad op ons eigen aandeel.

Nogmaals, ik denk niet dat ik het allemaal zo goed weet.

Maar ik heb nooit een moment vrees meer gekend voor schouderdystocie, sinds ik opgehouden ben met dat rare rechtlijnige kijken naar een baring.
Maar vooral sinds ik me wat meer bewust ben hoe dat verantwoordelijke gevoel en die continue neiging om de regie te pakken en te sturen, totaal niet berust op enige evidence. Hoe dat verantwoordelijke gevoel en die continue neiging om de regie te pakken louter berust op culturele gebruiken waar ik in elke andere setting van gruwel.

Vrouwen zijn geen hulpbehoevende wezens.
En vrouwen zijn bepaald geen leek als het gaat over hun eigen lichaam.
En vrouwen weten instinctief precíés wat ze moeten doen.
Of misschien kan ik beter zeggen: zouden dat kúnnen weten, als ze er de ruimte voor konden nemen.

Nee, niet alle baringen gaan goed.
En soms moet er worden ingegrepen.
Maar zoals we het nu aangeleerd krijgen en ook weer anderen aanleren, daar moet wat in veranderen.
Want we gaan maar door. We blijven maar oefenen in tactieken om schouderdystocie op te heffen, zonder ons af te vragen waar die schouderdystocie in de eerste plaats vandaan kwam. Of anders gezegd: 'hoe zijn we in ###naam in deze situatie verzeild geraakt?!'

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, intermezzo.

Het wil niet vandaag.

Met mijn conclusie.

Een lange lijst met heel veel vragen -

Er moet nog iets bij komen over het verdwenen beroep van vroedvrouw.

En de 'deskundigisering' van de baring...

Maar ik werd er niet vrolijk van - en dan is alles verloren, dat is zonde.

Dus toen heb ik maar een klein filmpje gemaakt, van oude foto's die ik zeven jaar geleden op een simpel mobieltje maakte.

Zonsondergang op Noordkaap (kuststrook boven Uithuizermeeden), met op de achtergrond de meest troostrijke muziek die ik ken, een fragmentje van Keith Jarrett.

Tot morgen,

Rebekka.

Schouderdystocie 11-delig, deel 9.

9.
Waarin blijkt dat wat je niet kunt zien nogal de moeite waard is om naar te kijken.

"Except for being hanged by the feet, the supine position is the worst conceivable position for labor and delivery."
(Roberto Caldeyro-Barcia, gynaecoloog, 1975)


In 2011 is 85% van de Nederlandse vrouwen op de rug bevallen (uit de resultaten van de Deliver studie).

Het is een onderwerp waar ik me verschrikkelijk druk om kan maken. Meestal heeft dat niet zo heel veel zin, dat weet ik inmiddels best.

Slechts een klein percentage vrouwen baart 'uit zichzelf' op haar rug. Natuurlijk sóms wel - en 'wat ze gewend is' mag ook best meespelen - maar in onze objectieve tijden blijft het intens verbazend dat een gebruik waar zó weinig wetenschappelijke onderbouwing voor is terwijl het zó veel nadelen heeft, zó hardnekkig blijft voortbestaan.
Sterker nog, er zijn vele aanwijzingen dat het soms zelfs gevaarlijk kan zijn om liggend op de rug te bevallen. Voor de baby, omdat er meer kans is op zuurstofgebrek. Voor de moeder, omdat ze meer kans heeft op een kunstverlossing.
Om maar eens twee risico's te noemen. Dat gaat dus niet alleen over 'prettig' bevallen, het gaat over veiligheid.

En nu ben ik alweer ver aan het uitweiden - dat komt natuurlijk omdat ik me zo snel druk maak.

Als vrouwen de ruimte kunnen nemen om te zoeken naar een voor hen goede houding, bevallen ze zelden op hun rug. Een vrouw die overeind blijft, is haast 'als vanzelf' actief en geneigd de regie te nemen. Daar heeft ze vaak erg veel baat bij trouwens, ook als het gaat om 'coping' met alles wat er in haar lijf gebeurt.
Dat is niet alleen iets wat ik beweer, het is een feit. En dat dringt inmiddels wel een beetje in zorgverlenersland door.

Van die regie en 'coping' enzo zeggen wij zorgverleners dan: 'ja, maar soms moet je nou eenmaal accepteren dat het even niet anders is. Dat een ander de regie even overpakt. Het is het offer dat een moeder brengt voor het welzijn van haar kind'. 

Want dat is hoe wij het geleerd hebben.

Ik sprong echt een gat in de lucht toen ik kort geleden de nieuwe KNOV-folder: 'Welke houding past bij jou?'  over de post kreeg.

Helaas staat er één kort zinnetje teveel in: 'Als het medisch verantwoord is, steunt je verloskundige je bij je keus'.

Zo'n zinnetje laat zien wat 'common sense' is. We wéten allemaal weliswaar dat de rugligging een interventie is die geen voordelen heeft voor moeder en kind. Maar die rugligging heeft wél veel voordelen als het gaat om onze functie van verantwoordelijke/regie-hebbende. Wíj zijn ermee opgeleid, we zien vrijwel niets anders, we voelen ons er vertrouwd mee...
We hebben een potentieel onveilige manier van bevallen (er is er maar één nog onhandiger) tot norm verheven. En dát is 'medisch verantwoord'.

Misschien kunnen we het makkelijker met ons geweten op een akkoordje gooien als we het er wél over hebben, tientallen jaren evidence kun je niet negeren tenslotte, maar er een medisch sausje overheen gooien?
Dat we net doen alsof het een 'extraatje' is - leuk en mooi voor als het allemaal goed gaat, maar helaas, pindakaas, als het 'medisch onverantwoord' wordt, dan kunnen wij dit niet ondersteunen?
Terwijl - als je naar de evidence die er is voor 'actief baren' kijkt - dan zou het toch precies omgekeerd moeten zijn?
Je zou toch zeggen dat als er sprake is van een 'verhoogd risico', iets waarbij er iets 'medisch' om de hoek komt kijken, het júíst belangrijk is om de meest gunstige houding te kiezen?

Dan zou het eerder logisch zijn als er stond: 'bevallen op je rug is ook goed, zolang het medisch verantwoord is'.

Ik heb het al eens eerder genoemd - we zitten mooi met de gebakken peren.
Alle onderzoeken die we hebben van de afgelopen zeg 100 jaar, bestaan voor 95% of meer uit baringen die zich in rugligging hebben afgespeeld.

Ooit een vrouw waarbij de baby daadwerkelijk 'onderweg' is op haar billen gekeken? 
En ik bedoel nu niet de rode streep op deze foto, al valt daar heel wat over te theoretiseren (hij is niet altijd zichtbaar, maar áls hij verschijnt dan is hij op zijn langst vlak voor een baby er echt aankomt). Ik bedoel nu het feit dat het sacrum van deze vrouw er totaal anders uitziet dan als ze niet aan het baren is. Daar waar haar billen normaliter dicht bij elkaar zitten, ook als ze knielt, is nu een 'wig' te zien. Het is alsof haar sacrum naar buiten toe buigt en verbreed is.
Dít is de plek waar de broodnodige ruimte ontstaat.
Soms lijkt het haast alsof de hele baby daar al helemaal naartoe zakt, voor deze 'naar buiten' komt.
En hoe groter een baby is, hoe meer tijd dit vaak nodig heeft.

Ik heb best goed opgelet tijdens mijn opleiding - en toch heb ik hier niets over geleerd.
En dat is niet raar natuurlijk, want wat je niet kunt zien, daar kun je ook niet naar kijken.

Maar sinds ik er over hoorde en het met eigen ogen ging zien, is de schrik over onze 'kennis' me wél om het hart geslagen. Een vrouw laten líggen op dit functionele deel van haar barende lijf? En dan kijken hoe ze het ervan afbrengt?...

Ik wil niet beweren, dat je elke schouderdystocie kunt voorkómen als alle vrouwen voortaan in vrije houding zouden bevallen.
Maar wat moeten we in vredesnaam met alle evidence die verzameld is met behulp van vrouwen die erin geslaagd zijn om hun kind te baren in de op-één-na ongunstigste baringshouding die er is?

Morgen verder.

Schouderdystocie 11-delig, deel 8.

8.
Waarin ik de draad weer oppak en de passieve vrouw aan de orde komt.

"How much of obstetric practice has been about learning without discernment?"
(Jo Murphy-Lawless, 'Reading Birth and Death')

"I suppose it [skill] comes from experience, but it feels they're actually not getting the experience" 
(citaat van een vrouw, in 'Birthing Autonomy' van Nadine Edwards)

Dat baren een actief proces is, dat is ons wel bekend. We verdiepen ons (hoop ik) in onze opleiding nog altijd in het samenspel van factoren bij de moeder en het kind die bijdragen aan de geniale draai van de baby door het bekken van de vrouw.

We hebben echt wel weet van de 'dynamiek' van het proces.

Maar vervolgens is er toch ook iets mis gegaan.

Ik had het al over de mythe van het 'lege artis ontwikkelen', die vast en zeker voortkomt uit de tijd dat degenen die de basis legden voor onze kennis hun onderzoek deden. In bed leggen was een daad van barmhartigheid - en bovendien zorgde het voor zicht op (en bereikbaarheid van) het perineum, om de vrouw op ieder volgend moment (eventueel met instrumenten) te kunnen bijstaan. Dat was waarom ze daar wás op dat dwarsbed.

Ik moet dus toch nog even terug naar dit plaatje:

Dit is een 'patiëntsimulator'.

Met behulp van de patiëntsimulator kunnen groepen zorgverleners leren om gestructureerd te werken bij zeldzame calamiteiten (en dus minder fouten te maken, zoals piloten een 'flightsimulator' hebben).

Dat je de beschikking hebt over een rubberen babysimulator bij een reanimatietraining, daar kan ik niet veel op tegen hebben - tegen de tijd dat er gereanimeerd moet worden zit er nog weinig beweging in het 'lijdend voorwerp', dus dan komt zo'n 'fantoom' wel enigszins met de werkelijkheid overeen.
Maar een complete barende? Die niet buiten westen is? Of onder narcose? 
Zo'n model is duidelijk bedoeld voor het oefenen van vaardigheden, maar bepaald niet voor het verkrijgen van inzicht in een probleem.. 

Want mag ik even een korte vraag stellen. Wie is de piloot van het vliegtuig dat hier ligt?

Één van de dingen die op kan vallen in verhalen van vrouwen met een schouderdystocie in de voorgeschiedenis is, dat ze geen idee hebben wat er nou precies gebeurde, hoewel het overduidelijk was dat ze zelf alleen nog maar 'heel goed moest luisteren'. Dat er op zijn mooist van uit werd gegaan dat de zorgverlener hen moest aansporen om tot actie te komen - maar nooit dat ze dat uit zichzelf zouden doen. Laat staan de regie in handen had.
Wij zorgverleners hebben allemaal aangeleerd gekregen dat wíj het stuur moeten pakken. Maar wat zou er gebeuren als je eens, één keer, besloot om dat achterwege te laten en af te wachten?
Zou de gedachte 'Deze baby krijg ik er niet uit' niet primair bij de barende vrouw moeten liggen in plaats van bij de zorgverlener? En behoren wij niet pas uit onze hoek te komen, als zij ons daar uit roept? En zou ze dan uit zichzelf écht zo zijn gaan liggen?

Is de natuur zó wreed, of zijn wij zó gecultiveerd, dat dit 'nodig' is?

Vanuit mijn verloskundige 'basiskennis' kan ik deze vragen lezen als roekeloos en onverantwoordelijk.

Maar mag ik dan een nog wat lastiger vraag stellen? Eigenlijk geeft het toch gewoon geen pas om een medemens op deze wijze te immobiliseren?

'Ja, maar', kun je aanvoeren, 'ik kom zoveel vrouwen tegen die juist geneigd zijn hun lot helemaal in mijn handen te leggen'.

Vind je het gek, na generaties input dat ze dat behoren te doen?


Die factor tijd uit deel zes in combinatie met die tot passiviteit gedwongen vrouw - ik vind het een spannende, troebele cocktail.

Als je bereid bent om als zorgverlener structureel 'hands-off' te werken (en dat betekent letterlijk dat je je handen thuis houdt) dan heb je de kans om te kunnen observeren hoe gedurende de hele geboorte het lijf van de vrouw en de baby intensief met elkaar samenwerken. Dat proces doorbreek je helemaal als je gaat timen bij geboorte van het hoofd en doorpakt om de schouders direct daarna geboren te laten worden. En ja, wie weet heb je dan een ramp voorkómen - maar hoe kun je zeker weten dat je met je handelen er niet ook minstens zo veel hebt veroorzaakt?

Dan nu een concrete tip. 
Die is voor vrouwen die een schouderdystocie hebben meegemaakt.
Als je, al is het maar een spoortje, twijfel voelt of het wel echt zo was dat het 'niet paste'; of als je helemaal niet kunt herinneren wat er nou precies 'mis' ging; 
- ga dan eens voor jezelf na wie er 'de piloot' was bij jouw bevalling. En of dat invloed kan hebben gehad op de gebeurtenissen.
En als je de controle uit handen hebt moeten/willen geven, wees dan heel voorzichtig met het maken van een plan voor een volgende bevalling. De herhaalkans op dergelijke narigheid zou wel eens veel kleiner kunnen zijn dan meestal wordt aangenomen. Dat de bezorgdheid van de zorgverlener over die herhaalkans invloed heeft op hoe groot die kans is (al klinkt dat ook weer als je reinste ketterij), is wel degelijk een mogelijkheid. En de kans is in elk geval groot dat heel wel de moeite waard zou kunnen zijn om 'de proef op de som' te nemen. Zonder vrees.

Morgen verder.