1.
Waarin ik terugkom op het thema schouderdystocie en motiveer waarom.
“Safety is the disguise of obstetric ideology.”
(Robbie Davis-Floyd, 'Birth as an American Rite de Passage')
“(...) any research is always created and measured against what is already dominant”.
(Nadine Edwards, ‘Birthing Autonomy’)
In februari 2013 publiceerde ik op dit blog een 11-delig stuk over schouderdystocie dat zich liet lezen als feuilleton.
Het wordt nog steeds veel gelezen.
Omdat de structuur van deze blogpagina de tekst onoverzichtelijk maakt, heb ik al eens gedacht het als één post te publiceren.
Bij dezen doe ik dat, met hier en daar kleine aanpassingen.
'Schouderdystocie' is een van mijn stokpaardjes.
Om te beginnen omdat ik, toen ik me meer in het onderwerp ging verdiepen, voor het eerst echt ben gaan twijfelen aan het beroep dat ik uitoefen (doen we niet meer kwaad dan goed?). Ik denk zelf dat maar een fractie van de situaties die jaarlijks als ‘schouderdystocie’ worden uitgeboekt ook maar iets met de schouders van de baby en de manier waarop die vast zouden zitten op het bekken van de moeder van doen had. En dat we er veel te weinig over reflecteren.
Ik kan me wanhopig voelen dat er zo weinig verandert in ons beleid - jaar na jaar volgen de calamiteitentrainingen 'schouderdystocie' elkaar op. Nog niet zo lang geleden is zelfs een totaal obsolete handeling als symfysiotomie weer afgestoft. Om grijze haren van ellende van te krijgen.
Het onderwerp houdt me (gelukkig) ook in positieve zin bezig. Door erover te reflecteren op de eigen praktijk. Door me in het dagelijks werk op allerlei manieren te verbazen over de fysiologie van de baring.
En last but not least door een hernieuwd gevoel van trots over mijn beroep, omdat ik vroedvrouwen heb leren kennen die nooit meer vrezen voor schouderdystocie. Mijn helden.
Ik denk niet dat ik de wijsheid in pacht heb. Wel hoop ik iets bij te dragen aan het veranderen van de framing rond de mechanica en dynamica van de geboorte van een baby. Er een ander licht op te laten schijnen.
En hoop ik daarmee iets te kunnen verwoorden over hoe wij de fysiologie blijvend beïnvloeden met onze aanwezigheid - en daarmee een complicatie als schouderdystocie laten verworden tot self-fulfilling prophecy.
Ik vind dat hier verandering in nodig én mogelijk is.
Dat er een wereld te ontdekken valt voor vroedvrouwen - en dat die wereld ook nog eens leidt tot een honderd keer leukere invulling van ons beroep dan ooit via de huidige framing gevonden kan worden.
Maar voor het leuk wordt, wordt het misschien eerst helemaal níét leuk.
Ik ben zo vrij om een paar poten onder onze basiskennis vandaan te zagen. Want voor de basis waarop onze interventies gestoeld zijn ontbreekt onderbouwing. Daar zitten we op zich niet mee, het meeste wat we doen is tenslotte niet wetenschappelijk onderbouwd (en valt ook heel lastig te onderzoeken).
Erger is - die basis is op cruciale punten gebaseerd op inzichten waarvan nogal makkelijk te zien valt dat ze op zijn minst kritisch zouden moeten worden bekeken, maar waarschijnlijk zelfs compleet onhoudbaar zijn.
Via het thema ‘Schouderdystocie’ komt deze gebrekkige basis onder een vergrootglas te liggen.
Mocht je je aangevallen voelen, dan hoop ik dat het een aanleiding voor je zal zijn om met me in gesprek te gaan. Als je het niet met me eens bent, wil ik graag horen waaróm niet - wat er volgens jou niet klopt.
Wat ik wil bereiken is, dat er discussie op gang komt over over hoe een schouderdystocie te voorkómen.
Want in de meeste gevallen is dat volgens mij mogelijk.
En als er dan toch sprake van is van een schouderdystocie, hoe dan te voorkómen dat er blijvende schade optreedt.
Als we wat meer zicht krijgen op onze blinde vlekken aangaande interventies, bekkens en kinderhoofdjes - misschien dat de Erbse parese dan als geboortetrauma zelfs naar de geschiedenisboeken kan. Dat hoop ik echt.
We hebben meer beweging nodig in onze basis. "We", dat zijn zowel de vrouwen, die hun bekken moeten kunnen gebruiken als ze baren, als wij zorgverleners, die hun basiskennis wat moeten opschudden.
Vandaar dus: schouderdystocie, revisited.
2.
Waarin de betekenis van een schouderdystocie in het leven van velen wordt benoemd.
“(...) Obstetrics is an utterly social body of knowledge, that is, a human activity built on strong feelings, intuitions, prejudice, entrenched positions, considerations of institutional power, and high passions, all of which have been an intrinsic part of its reasoning and careful observations as it has slowly lumbered along constructing its theories.”
(Jo Murphy-Lawless, Reading Birth and Death)*
Schouderdystocie is een zeldzaam fenomeen - maar helaas wél een fenomeen dat een enorme impact heeft op zowel de baby, de moeder en de vader, als op de zorgverlener.
Baby’s kunnen er blijvende schade bij oplopen: 1 tot 5 op de 1000 kinderen in Nederland loopt bij de geboorte schade op aan de plexus brachialis (zie: definitie plexus brachialis).
Ik krijg hier een ongemakkelijk gevoel van.
Want wat betekent dat dan? Komt dat in Nederland neer op misschien wel 900 kinderen per jaar? Zelfs als het er ‘maar’ 180 per jaar zijn zou je toch verwachten dat er werd geprobeerd deze schade te voorkómen.
Ook voor de moeder is een schouderdystocie traumatisch. Niet alleen door de grotere kans op fysieke schade, ook door de heftigheid van de gebeurtenis. In veel gevallen werd elke communicatie verbroken, werd er alleen nog maar geroepen dat ze moest persen, wee of geen wee, terwijl ze geen idee had wat er aan de hand was.
De partners zijn misschien nog wel slechter af - die zijn getuige bij iets wat soms bijna omschreven moet worden als een slagveld. Zorgverleners die tot het uiterste gespannen zijn, die roepen. Er komen er steeds meer bij staan, er is angst op de gezichten te lezen - het is een gebeurtenis die ze niet licht vergeten!
Later in deze serie komt de beleving voor moeder en kind nog meer aan de orde.
Maar eerst de zorgverleners zelf.
‘Deze baby krijg ik er niet uit’ - de gevoelens bij deze gedachte behoren tot de meest gevreesde in ons vak.
Hoe te handelen bij schouderdystocie is een onderdeel dat bij alle calamiteitentrainingen aan de orde komt. Trainingen die wij jaar in jaar uit volgen en die tot doel hebben ons handelen te optimaliseren in een potentieel levensgevaarlijke situatie.
Ik heb hier eens heel cynisch over geschreven (hier).
Maar de werkelijkheid is aangrijpend en niets om lacherig over te doen.
De druk op ons zorgverleners is enorm: het hoofd is geboren, de rest nog niet, en now it’s up to you of deze baby leeft of sterft. En elke minuut telt!
Wat moet het betekenen voor zorgverleners, als ze een baby schade hebben toegebracht - een gebroken arm of sleutelbeentje, een Erbse parese: wat een last.
Kun je nu zomaar beweren dat deze schade niet nodig was geweest? Dat is veel te kort door de bocht. Je hebt een ramp willen voorkomen. Als er schade is, dan is die veroorzaakt met het oog op iets goeds. Beter dat, dan niet meer in leven..
Aan de gevoelde noodzaak tot interveniëren kunnen we niet zomaar voorbijgaan. Waar zijn wij anders voor bij een bevalling?
En toch - stel nou dat het niet waar is? Dat het niet klopt, hoe we naar schouderdystocie kijken? Dat de manier die we gekozen hebben om het op te lossen in de meeste gevallen niet nodig was? Dat het heel goed mogelijk is dat de incidentie van plexusschade sterk kan afnemen, zonder dat er ook maar één baby meer sterft?
Dat het heel goed mogelijk is om in te schatten in welke gevallen er mogelijk meer interventie nodig is, én dat het heel goed mogelijk is om in te schatten wanneer er géén interventie nodig is?
Mogelijkheden!
*Jo Murphy is een genie. Haar Engels is niet makkelijk te lezen - maar vertalen vind ik eigenlijk ook zonde. Dus ik hoop dat je er even voor wilt gaan zitten.
3.
Waarin het probleem van defensief werken aan de orde komt - en de gevolgen daarvan.
“If I were to extract only two words whereby to classify the concerns of contemporary obstetric practice, they would include not birth, but risk and death.”
(Jo Murpy-Lawless, Reading Birth and Death)
Schouderdystocie is een gevoelig onderwerp, een taboe-onderwerp. Een onderwerp dat er toe leidt dat, als je je bijvoorbeeld kritisch uitlaat over de vraag of schade bij de baby te vermijden was geweest, direct alle deuren worden dicht gegooid. Geen kritiek op wat is voorgevallen!
Misschien is het onvermijdelijk dat we ons aangevallen of bekritiseerd voelen als anderen de noodzaak van onze interventies gaan bevragen.
Leuk hoor, die vraag: ‘is het waar’? Maar níet in dit individuele geval! De gebeurtenis op zich was toch al erg genoeg?
“Neonataal letsel na schouderdystocie is een van de meer voorkomende redenen voor een juridische procedure tegen de betrokken gynaecoloog.” Zo staat het al in de eerste alinea van de NVOG-richtlijn over schouderdystocie (hier te vinden).
Het is eerlijk om daar open over te zijn - maar wees dan ook eerlijk over de mogelijke gevolgen hiervan. Want maar al te vlug kan een gevolg zijn dat we moeten oppassen met kritische vragen - voor je het weet wordt er iemand aangeklaagd..
En terzijde - maar wél belangrijk in het kader van dit onderwerp -: 'fear of litigation' is geen lafheid. Het is een logisch gevolg van een zorgwekkende maatschappelijke ontwikkeling. Dé manier om het zorgverleners echt moeilijk te maken is door een procedure tegen ze aan te spannen. Dat het ook dé manier is om de weg naar vernieuwing ernstig te versmallen, zou een maatschappelijk gevoerde discussie moeten zijn waarbij stelling zou moeten worden genomen; er moet een betere weg dan dit mogelijk zijn. Nemen we die stelling niet, dan stevenen we ook in Nederland maar zó af op een sectiopercentage van meer dan 25% binnen nu en tien jaar.
En - terug naar het onderwerp- voor nu zitten we mooi met de gebakken peren. Want nu wordt er in de hele richtlijn over schouderdystocie geen woord gewijd aan de zorgverlener als risicofactor.
Bedoelen we daar dan mee dat het in elk geval niet aan de zorgverlener kan liggen? Dat die juridische procedures dus hooguit begrijpelijk zijn, maar onterecht?
Is dat mogelijk ook een oorzaak van dat, zo vaak gehoorde, volhouden dat het optreden van een schouderdystocie een ‘gegeven’ is en de gevolgen voor de baby een noodzakelijk kwaad?
Vullen we daarom deze richtlijn weliswaar met zaken die mogelijk een schouderdystocie kunnen voorspellen - maar die eigenlijk vooral gaan over de moeder en het kind?
En kan er alleen nog in de wandelgangen worden gesproken over:
- Verschillen tussen zorgverleners onderling bijvoorbeeld. Die worden in geen enkel leerboek dat ik ken benoemd. Maar vraag een student die flink wat stage gelopen heeft maar eens naar verschillen tussen verloskundigen die ze aan het werk heeft gezien; er is een heel groot verschil in wat verloskundigen (of artsen) ‘doen’ tijdens een bevalling. En dat varieert van: helemaal van de baby afblijven tot de schouders spontaan zichtbaar worden en dan hooguit de baby ‘aanpakken’ - tot: de voorste schouder geboren ‘helpen’ worden - tot: als de uitdrijving wat moeizamer verliep, direct alles in gereedheid brengen om aanvullende handgrepen te kunnen doen.
Of over:
- Dat er verschil is in incidentie van schouderdystocie tussen verschillende landen en tussen verschillende beroepsgroepen. En dat dat over méér zou kunnen gaan dan alleen: de één noemt het een schouderdystocie, de ander noemt het een ‘moeizame schouder’ en daarom is de gerapporteerde incidentie verschillend - een verschil in definitie dus, iets dat vaak wordt geopperd.
Is dat geen omgekeerde redenering? Het lijkt mij toch dat, als de definitie onduidelijk is, we het probleem niet helder hebben. En als we op deze voet doorgaan, krijgen we dat probleem ook nooit helder. En we krijgen ook niet helder hoe het zou kunnen kómen, dat een definitie geven van wat een schouderdystocie nou precies is, zo moeilijk blijkt.
Vasthouden aan het fenomeen schouderdystocie als een 'gegeven', iets waar niets aan de voorkomen of veranderen valt, is dus een besluit met gevolgen.
Hebben we hier gewoon vrede mee?
Het is op dit moment al zo, dat aan veel vrouwen waarbij schouderdystocie optrad, bij een volgende bevalling een plaatsindicatie wordt gegeven. Vroedvrouwen zijn bang voor een schouderdystocie thuis, en hup, geregeld is het, zonder dat er ook maar een draadje bewijs is dat dit veiliger is. Je kunt je afvragen of de voorafkans op een schouderdystocie met zo'n plaatsindicatie zelfs niet gróter is geworden. (Een aantal argumenten waarom dat zou kunnen zijn volgen in de komende paragrafen.)
En dan wordt het nog lastiger, want steeds vaker wordt ook nog de gynaecoloog geraadpleegd over wat het beste plan is voor een zwangere met een schouderdystocie in haar voorgeschiedenis. En de gynaecoloog adviseert vervolgens steeds vaker een primaire keizersnede. Dat komt neer op honderd procent defensief beleid.
Het complete kind met het complete badwater weggegooid en een definitief einde aan een mogelijkheid-bij-uitstek om te reflecteren op onze blinde vlekken.
Zo is het met de stuiten ook gegaan.
Vroedvrouwen, past op uw zaak!
Zo is het onbedoelde negatieve gevolg van defensief werken niet alleen dat we steeds meer kansen missen om vaardigheden te behouden, maar toch juist ook om iets bij (of af) te leren?
En de prijs is hoog - om te beginnen voor de vrouw.
Is ons sectiopercentage niet al hoog genoeg?
4.
Waarin nog iets meer over de Erbse parese en het besef waar je eigenlijk aan staat te trekken.
“The assertion of obstetrics, that it has conquered death, making childbirth safe for women, requires careful examination because the medicalisation of childbirth has not been an unqualified success and has not given to women all the benefits it claims to have done.”
(Jo Murphy-Lawless, Reading Birth and Death)
Een van de gevolgen van de handelingen die we verrichten om een schouderdystocie op te lossen is schade bij de baby aan de plexus brachialis, met name de Erbse parese.
Hier kun je er een definitie van vinden.
Er zijn mensen die beweren, dat een Erbse parese een geboortetrauma is dat ook spontaan kan ontstaan, dus zonder toedoen van een zorgverlener.
Geloof jij het?
Ik absoluut niet.
In de NVOG richtlijn worden argumenten genoemd die de theorie dat een Erbse parese spontaan kan ontstaan zouden ondersteunen.
Allereerst omdat bij 50% van de Erbse pareses géén schouderdystocie gerapporteerd wordt.
Maar dat zegt toch helemaal niks? Het zou net zo goed kunnen zijn dat er dus door sommige zorgverleners vrij standaard zó hard getrokken wordt, dat ze een kind een Erbse trekken terwijl er geen sprake was van een situatie die ze als ‘schouderdystocie’ omschrijven. De lijn tussen ‘ontwikkelen’ en ‘trekken’ is soms maar dun.
Vervolgens wordt de mogelijkheid opengelaten dat plexusschade alleen door de ‘maternale uitdrijvende kracht’ kan ontstaan.
Sure. Alsof je een Erbse ook kunt ‘duwen’.
Ik wil graag de eerste Erbse parese gerapporteerd zien na een baring waarbij de baby door niemand werd aangeraakt behalve door z’n eigen moeder. Bij een ‘ongemanagede’ baring dus, vanaf de start van de weeën tot de geboorte van zijn tenen. Bij een kerngezonde baby.
En het laatste argument dat wordt gebruikt om het ‘spontane’ optreden van een Erbse aan te tonen: omdat er ook bij een keizersnede een Erbse kan ontstaan.
Ja, duhuh...:
Ik snap natuurlijk best hoe lastig het is om zo’n glibberige baby te grijpen als je een keizersnede doet. En ik snap ook best dat dit een extreme foto is. Maar deze foto laat natuurlijk een bizarre actie zien die, hoe je het ook wendt of keert, een baby ernstige schade toe kan brengen.
Overigens heb ik zelf heel veel vaginale bevallingen gezien waarbij dit getrek vrijwel zo gebeurde. En heb ik trouwens zelf helaas ook wel zulke dingen gedaan. Het valt goed beet te pakken, zo’n hoofdje.
Maar even nuchter. Hoe zijn we ooit op het idee gekomen dát een babyhoofdje bruikbaar is om een baby mee te manoeuvreren?
En dan niet gezellig een beetje boven water houden terwijl het kindje in de tummy tub dobbert, nee nee, meer iets als - als ik bij een kraamvisite de baby aan het hoofd uit zijn bedje trek, was het snel gedaan met mijn carrière!
Áls het mogelijk is om de incidentie omlaag te brengen moeten we ophouden er omheen te draaien; een Erbse, die trék je. Het is iatrogene schade.
5.
Waarin omschreven wordt hoe je via de huidige definitie van schouderdystocie zicht krijgt op een hardnekkig misverstand.
"Waar je niet naar kijkt, dat zie je niet."
(onbekend)
De definitie van schouderdystocie die de NVOG-richtlijn aanhoudt is:
‘Er is sprake van een schouderdystocie wanneer na de geboorte van het hoofd en het naar sacraal bewegen hiervan, additionele obstetrische handelingen nodig zijn om de schouders geboren te laten worden’.
Ik noemde al eerder dat als de definitie 'vaag' is, dit er ook op kan wijzen dat we het probleem niet helder hebben. Het zal je inmiddels niet verbazen dat ik inderdaad denk dat we het probleem niet helder hebben. Want vaag is het.
Om te beginnen: er is een stuk van de definitie op twee manieren te lezen, namelijk: '(...) het naar sacraal bewegen hiervan (...). Dit kan ik lezen als:
- Het hoofd beweegt naar sacraal, of
- De zorgverlener beweegt het hoofd naar sacraal
Als het eerste is wat er wordt bedoeld, is er sprake geweest van een observatieprobleem. Vanaf het moment dat het hoofd geboren is, beweegt het eerder van het sacrum áf dan er naartoe. Althans, als de zorgverlener het ontwikkelen achterwege zou laten (en dat zou hij/zij primair moeten doen, kom ik op terug). Het hoofdje beweegt maar net hoe het lijfje volgt. Misschien is dat inderdaad sacraalwaarts, wanneer de voorste schouder eerst komt, maar veel vaker is dat recht naar beneden of symfysewaarts, omdat de achterste schouder eerst komt.
Je komt daar alleen maar achter als je vrouwen afraadt op bed plaats te nemen én als je stopt met 'ontwikkelen'. *
Stel nou dat dit inderdaad bedoeld wordt - dat het hoofdje sacraalwaarts beweegt nadat het geboren is, is het dan niet heel waarschijnlijk dat iemand die dat denkt, ervan uitgaat dat de voorste schouder eerst geboren dientte worden?
En stel nou, dat dat ertoe leidt dat die zorgverlener gaat proberen te helpen om de voorste schouder eerst geboren te laten worden?
En stel nou, dat in het geval van die betreffende baby, zonder 'ontwikkelen', de achterste schouder eerst was gekomen? Wat zou dat voor gevolg kunnen hebben?
Dan de tweede - die gaat uit van de veronderstelling dát er obstetrische handelingen nodig zouden zijn om de schouders geboren te laten worden. (zie lege artis ontwikkelen).
Ook in dit geval is er volgens mij sprake van een observatieprobleem. Iedereen in dit vak die zo af en toe de natuur haar gang laat gaan, weet dat dit niet waar is. In de dynamiek van de baring is de spontane geboorte van de schouders van de baby prima meegeleverd.
Dat wil zeggen: er is helemaal niemand anders nodig behalve de moeder en de baby. Punt.
De reden om een zorgverlener aanwezig te laten zijn is op zijn mooist 'voor het geval dát'.
Het woord ‘additioneel’ in de definitie suggereert dat er, naast 'ontwikkelen', in het geval van een schouderdystocie iets ‘extra’s’ nodig is.
En dat klopt dus niet. Er is normaliter níéts nodig, dus ook niet 'ontwikkelen'.
Hier ligt een probleem dat er volgens mij aan bijdraagt dat de deur steeds wijder open gaat naar toenemend onbegrip over hoe een baby op veilige wijze geboren wordt.
Hoe vaak voegen onze handen daar nu echt iets aan toe?
Of doen ze vooral afbreuk aan die veiligheid?
Met andere woorden: waar je niet naar kijkt, dat zie je niet.
Kijken we genoeg naar onszelf, naar wat we doen en wat we vanzelfsprekend vinden?
* (Terzijde en ook voor latere berichten nog van belang: het moge duidelijk zijn dat er een wezenlijk verschil is tussen een vrouw die aangeeft te willen liggen en een zorgverlener die van haar verwacht dat ze gaat liggen.)
6.
Waarin de factor tijd een betere definitie geeft van schouderdystocie én een blik naar wat we allemaal niet weten.
"Als je haast hebt, neem de tijd."
(docent KVV 2000-2004)
Bij een spontane geboorte is in principe geen enkele hulp van buitenaf nodig. Maar onze culturele gewenning om kinderen 'aan te pakken' heeft dit behoorlijk uit ons blikveld geschoven.
Hier valt nog veel meer over te zeggen - en dat ga ik dan ook doen.
Maar eerst. Ik stel dat 'lege artis ontwikkelen' onzin is. Maar dat wil niet zeggen dat ik denk dat er geen situatie bestaat waarbij hulp van buitenaf wel degelijk wenselijk is. En misschien is een van die situaties te omschrijven als een 'schouderdystocie'.
Maar wat is een schouderdystocie dan?
Het klinkt als een open deur, maar: om 'obstetrische handelingen' te kunnen uitvoeren zijn er drie spelers nodig:
1. de moeder, 2. het kind en 3. de verloskundige/arts.
Stel nou dat nummer drie niet aanwezig is. En we gaan uit van een moeder en kind in goede conditie.
Dan kan ik me voorstellen, dat er soms veel tijd voorbij gaat voor de baby volledig geboren is. En ook dat dat samenhangt met de schouders die moeten roteren.
Maar wat ik me niet zo goed kan voorstellen, is dat dat in 0,2 tot 3 procent van de geboortes ertoe leidt dat de baby niet geboren wordt.
We gaan ervan uit dat het, zonder ingrijpen, te lang kan duren voor de baby helemaal geboren is, waardoor de baby asfyctisch wordt of zelfs sterft.
Dat betekent dat de reden dat een zorgverlener overgaat tot 'obstetrische handelingen' veel eerder aan het tijdverlies ligt, niet aan de noodzaak van die handelingen.
Of, in een definitie (mijn voorstel tot duidelijker probleem-omschrijving):
'Er is sprake van schouderdystocie wanneer, na de geboorte van het hoofd, naar het inzicht van de aanwezige zorgverlener te veel tijd voorbij gaat voordat het lijfje geboren wordt, waarna hij (of zij) overgaat tot obstetrische handelingen.'
Met het invoeren van de factor tijd valt er veel meer te zeggen over het verschil in incidentie van een schouderdystocie.
Er is individueel verschil - je kunt op YouTube talloze filmpjes vinden waarop de (meestal Amerikaanse) ob/gyns of verloskundigen, direct als het hoofdje geboren is starten met ontwikkelen, alsof ze geen tijd te verliezen hebben.
Maar ik ken er ook zat waarin er rustig twee weeën afgewacht wordt voor de neiging ontstaat te interveniëren.
Ook is er verschil in incidentie per land - in Groot-Brittannië is het heel normaal dat er gewacht wordt na de geboorte van het hoofdje. Daar is het helemaal niet de vraag ‘óf’ je dat doet; dat doen ze daar gewoon. De gemelde incidentie van de Erbse parese (= onbedoeld gevolg van obstetrische handelingen) in Groot-Brittannië is lager dan in Nederland. Zou het kunnen zijn dat dat met elkaar samenhangt?
Kennelijk is er een behoorlijk verschil in perceptie hoe veel tijd we precies hebben.
En het lastige is, dat we dat ook inderdaad niet precies weten.
En ook niet waar dat van afhangt. Vier minuten? Zes minuten? Tien minuten?
Die vraag 'is het waar'? is bovendien echt lastig te onderzoeken. We zijn zo bang voor en overtuigd van de gevolgen, dat we dat niet meer durven.
Maar wat nou als er bijvoorbeeld een verband is tussen de tijd die je hebt en of je al aan de baby hebt gemanipuleerd?
Neemt de tonus (spierspanning) van de baby af van manoeuvreren? Werkt dat positief of negatief op het ‘oplossen’ van de situatie?
En die omstrengeling waar nog altijd zo vaak naar gevoeld wordt. Heeft het invloed op de navelstreng, als daar bij een omstrengeling aan wordt gevoeld? Als er een poging wordt gedaan om de navelstreng over het hoofdje te schuiven, heeft dat dan invloed op het functioneren van de vaten in de navelstreng? Negatief? Waardoor de kans op asfyxie groter wordt?
Of gaan we er gewoon van uit dat dat niet erg is? Hoe weten we dat eigenlijk? Weten we dat eigenlijk wel zeker?
Er blijkt een mogelijk verband te bestaan tussen langdurige uitdrijvingen en schouderdystocie, kunstverlossingen en epiduralen idem.
Maar waar ligt dat dan aan?
En is er dan nog een verschil tussen een langdurige uitdrijving waarbij gecoacht werd (neem een hap lucht, ga door ga door ga door, goed zo, even uitademen, en weer een hap lucht, etc..) dan wel waarbij de vrouw zelfstandig aan het werk was?
Met andere woorden: die ‘lange duur’ en de hogere incidentie van schouderdystocie, zou dat niet ook kunnen komen door de toename van ‘ingrijpen’ van de aanwezige zorgverlener?
Is er ooit onderzocht of er verschil is tussen baringen waarbij er lege artis ontwikkeld wordt, en waar niet, als het gaat om uitkomsten?
Volgens mij weten we de antwoorden op deze vragen niet.
Mag je dan zeggen dat 'in dubio abstine *, hier niet telt? Waarom eigenlijk niet?
7.
Waarin een praktische tip en een inleiding op het vervolg, voor wie van graven houdt.
“People become the product of the culture that feeds them”.
Even recapituleren:
Schouderdystocie is een traumatiserende gebeurtenis voor alle betrokkenen.
Bovendien is het een complicatie die leidt tot defensief werken, omdat er iatrogene schade (zoals een Erbse parese) bij kan optreden.
Defensief werken is de doodssteek voor reflectie op wat we doen en, wat mij betreft, daarom per definitie geen goede zorg.
Bij nadere observatie van de gangbare definitie van schouderdystocie blijkt deze onhoudbaar, omdat
- er een misvatting van de fysiologie van de ‘normale’ geboorte uit blijkt
- de zorgverlener er als mogelijke risicofactor niet bij betrokken is.
Op het moment dat de zorgverlener en zijn/haar motief om te interveniëren (namelijk tijdsdruk) erbij betrokken worden, wordt duidelijker wat we onder een schouderdystocie zouden kunnen verstaan.
Hoe nu verder?
Om te beginnen wil ik terugkomen op de stelling dat het heel wel mogelijk moet zijn om het aantal gevallen van Erbse parese terug te brengen.
En wil ik vervolgens kijken naar preventie van schouderdystocie. Met een nieuwe poging om door onze culturele ballast heen te kijken.
De vraag: ‘Wat is een betere manier?’ komt daarbij zijdelings ook aan de orde.
Maar wél met de kanttekening dat mijn geschrijf niet bedoeld is om de ene techniek voor een andere in te ruilen.
Want volgens mij gaat er niet veel veranderen als we alleen afstappen van de ene techniek en overstappen naar de andere. Waaróm we dingen doen zoals we doen is veel boeiender!
Die Erbse parese dus.
Met onderstaande wil ik trouwens niet zeggen dat je een sukkel bent als je vorige week nog iemand aan het hoofdje naar buiten hebt geholpen. Of de moeder in McRoberts hebt gekieperd.
En hoewel ik mezelf nog geregeld voor m’n kop kan slaan dat ik in deze positie kinderen naar buiten heb gewrikt, heeft t me geholpen om te begrijpen dat ik deel ben van een cultuur. We doen dingen omdat we dat zo geleerd hebben. Dingen zijn ‘waar’, omdat we geleerd hebben dat ze ‘waar’ zijn.
Juist bij hoe we omgaan met het onderwerp schouderdystocie wordt maar al te duidelijk, dat we de tijd dat de vrouw als het zwakke geslacht werd beschouwd misschien wel voorbij zijn, maar niet in onze obstetrische basis.
Ik bedoel: hoe kunnen we nou denken dat we iets kunnen léren met zo’n soort pop en tafelschikking?
We bedoelen het erg goed, maar we doen echt domme dingen.
En ik zeg het hier maar even plompverloren: één van de domme dingen die we doen, is de McRoberts manoeuvre (link naar kort filmpje) op een verlosbed.
Wat je verder ook vindt van m’n getheoretiseer, maak in elk geval de kachel aan met die interventie.
De fik erin!
Leuk bedacht, iets veranderen aan de bekkendoorgang van de vrouw door haar benen in haar nek te leggen. Maar het maakt een toch al niet mobiele vrouw totaal machteloos. En bovendien - er zijn veel effectievere manieren om een vrouw aan te sporen om door middel van beweging iets aan de diameter van het bekken te veranderen.
En het enige waar McRoberts verder toe leidt is dat je als zorgverlener alleen maar meer de neiging hebt om te gaan ‘ontwikkelen’. En tractie uit te oefenen op het hoofd, of je dat nou ‘trekken’ noemt of niet - met alle risico’s van dien.
Áls je denkt dat je moet ingrijpen;
Áls de moeder het zelf niet oplost - en je zou de situatie een schouderdystocie willen noemen;
Hou er dan in die situatie simpelweg helemaal mee óp om het hoofd van een baby te gebruiken bij je handelingen om de situatie op te lossen. En dat ga je alleen maar doen, als je bereid bent om te stoppen met wat-dan-ook met het hoofdje van de baby te doen.
Het is geen handvat. Ook niet een klein beetje. Punt.
Er zijn alternatieven, waarbij er véél minder risico is op een Erbse parese.
En alvast als voorschot op de volgende paragraaf - op het moment dat je McRoberts overwoog, was je al een tijdje het spoor bijster.
Wat zeg je, wat moet je anders, als ze op een dwarsbed ligt? Geheel eens - maar wat dééd ze daar dan ook?
8.
Waarin ik de draad weer oppak en de passieve vrouw aan de orde komt.
"How much of obstetric practice has been about learning without discernment?"
(Jo Murphy-Lawless, 'Reading Birth and Death')
"I suppose it [skill] comes from experience, but it feels they're actually not getting the experience"
(citaat van een vrouw, in 'Birthing Autonomy' van Nadine Edwards)
Dat baren een actief proces is, dat is ons wel bekend. We verdiepen ons (hoop ik) in onze opleiding nog altijd in het samenspel van factoren bij de moeder en het kind die bijdragen aan de geniale draai van de baby door het bekken van de vrouw.
We hebben echt wel weet van de 'dynamiek' van het proces.
Maar vervolgens is er toch ook iets mis gegaan.
Ik had het al over de mythe van het 'lege artis ontwikkelen', die vast en zeker voortkomt uit de tijd dat degenen die de basis legden voor onze kennis hun onderzoek deden. In bed leggen was een daad van barmhartigheid - en bovendien zorgde het voor zicht op (en bereikbaarheid van) het perineum, om de vrouw op ieder volgend moment (eventueel met instrumenten) te kunnen bijstaan. Dat was waarom ze daar wás op dat dwarsbed.
Ik moet dus toch nog even terug naar dit plaatje:
Dit is een 'patiëntsimulator'.
Met behulp van de patiëntsimulator kunnen groepen zorgverleners leren om gestructureerd te werken bij zeldzame calamiteiten (en dus minder fouten te maken, zoals piloten een 'flightsimulator' hebben).
Dat je de beschikking hebt over een rubberen babysimulator bij een reanimatietraining, daar kan ik niet veel op tegen hebben - tegen de tijd dat er gereanimeerd moet worden zit er nog weinig beweging in het 'lijdend voorwerp', dus dan komt zo'n 'fantoom' wel enigszins met de werkelijkheid overeen.
Maar een complete barende? Die niet buiten westen is? Of onder narcose?
Zo'n model is duidelijk bedoeld voor het oefenen van vaardigheden, maar bepaald niet voor het verkrijgen van inzicht in een probleem..
Want mag ik een korte vraag stellen? Wie is de piloot van het vliegtuig dat hier ligt?
Één van de dingen die op kan vallen in verhalen van vrouwen met een schouderdystocie in de voorgeschiedenis is, dat ze geen idee hebben wat er nou precies gebeurde, hoewel het overduidelijk was dat ze zelf alleen nog maar 'heel goed moest luisteren'. Dat er op zijn mooist van uit werd gegaan dat de zorgverlener hen moest aansporen om tot actie te komen - maar nooit dat ze dat uit zichzelf zouden doen. Laat staan de regie in handen hadden.
Wij zorgverleners hebben allemaal aangeleerd gekregen dat wíj het stuur moeten pakken. Maar wat zou er gebeuren als je eens, één keer, besloot om dat achterwege te laten en af te wachten?
Zou de gedachte 'deze baby krijg ik er niet uit' niet primair bij de barende vrouw moeten liggen in plaats van bij de zorgverlener? En behoren wij niet pas uit onze hoek te komen, als zij ons daar uit roept? En zou ze dan uit zichzelf écht zo zijn gaan liggen?
Is de natuur zó wreed, of zijn wij zó gecultiveerd, dat dit 'nodig' is?
Vanuit mijn verloskundige 'basiskennis' kan ik deze vragen lezen als roekeloos en onverantwoordelijk.
Maar mag ik dan een nog wat lastiger vraag stellen? Eigenlijk geeft het toch gewoon geen pas om een medemens op deze wijze te immobiliseren?
'Ja, maar', kun je aanvoeren, 'ik kom zoveel vrouwen tegen die juist geneigd zijn hun lot helemaal in mijn handen te leggen'.
Vind je het gek, na generaties input dat ze dat behoren te doen?
Die factor tijd uit paragraaf zes in combinatie met die tot passiviteit gedwongen vrouw - ik vind het een spannende, troebele cocktail.
Als je bereid bent om als zorgverlener structureel 'hands-off' te werken (en dat betekent letterlijk dat je je handen thuis houdt) dan heb je de kans om te kunnen observeren hoe gedurende de hele geboorte het lijf van de vrouw en de baby intensief met elkaar samenwerken. Dat proces doorbreek je helemaal als je gaat timen bij geboorte van het hoofd en doorpakt om de schouders direct daarna geboren te laten worden. En ja, wie weet heb je dan een ramp voorkómen - maar hoe kun je zeker weten dat je met je handelen er niet ook minstens zo veel hebt veroorzaakt?
Dan nu twee suggesties.
De eerste is voor vrouwen die een schouderdystocie hebben meegemaakt.
Als je, al is het maar een spoortje, twijfel voelt of het wel echt zo was dat het 'niet paste';
of als je helemaal niet kunt herinneren wat er nou precies 'mis' ging;
ga dan eens voor jezelf na wie er 'de piloot' was bij jouw bevalling. En of dat invloed kan hebben gehad op de gebeurtenissen.
En als je de controle uit handen hebt moeten/willen geven, wees dan heel voorzichtig met het maken van een plan voor een volgende bevalling. De herhaalkans op dergelijke narigheid zou wel eens veel kleiner kunnen zijn dan meestal wordt aangenomen. En het is wel degelijk mogelijk dat de bezorgdheid van de zorgverlener over die herhaalkans invloed heeft op hoe groot die kans is. Zoek dus een zorgverlener die niet vreest voor schouderdystocie als je op zoek bent naar voorwaarden voor een veilige baring.
De tweede is voor zorgverleners.
Pas op voor de valkuil: ‘Aangezien bij de vorige baring de schouderdystocie in een andere houding dan op bed werd opgelost, is het vast ook een goed idee om bij een volgende baring aan haar te vragen om in die houding te persen’. Zo zit jij nog steeds aan het roer in plaats van de vrouw zelf!
9.
Waarin blijkt dat wat je niet kunt zien nogal de moeite waard is om naar te kijken.
"Except for being hanged by the feet, the supine position is the worst conceivable position for labor and delivery."
(Roberto Caldeyro-Barcia, gynaecoloog, 1975)
In 2011 is 85% van de Nederlandse vrouwen op de rug bevallen (uit de resultaten van de Deliver studie).
Het is een onderwerp waar ik me verschrikkelijk druk om kan maken. Meestal heeft dat niet zo heel veel zin, dat weet ik inmiddels best.
Maar slechts een klein percentage vrouwen baart 'uit zichzelf' op haar rug. Natuurlijk sóms wel - en 'wat ze gewend is' mag ook best meespelen - maar in onze objectieve tijden blijft het verbazend dat een gebruik waar zó weinig wetenschappelijke onderbouwing voor is terwijl het zó veel nadelen heeft, zó hardnekkig blijft voortbestaan.
Sterker nog, er zijn vele aanwijzingen dat het soms zelfs gevaarlijk kan zijn om liggend op de rug te bevallen. Voor de baby, omdat er meer kans is op zuurstofgebrek. Voor de moeder, omdat ze meer kans heeft op een kunstverlossing. Om maar eens twee risico's te noemen.
Dat gaat dus niet alleen over 'prettig' bevallen, het gaat over veiligheid.
Als vrouwen de ruimte kunnen nemen om te zoeken naar een voor hen goede houding, bevallen ze zelden op hun rug. Een vrouw die overeind blijft, is haast 'als vanzelf' actief en geneigd de regie te nemen. Daar heeft ze vaak erg veel baat bij trouwens, ook als het gaat om 'coping' met alles wat er in haar lijf gebeurt.
Dat is niet alleen iets wat ik beweer, het is een feit. En dat dringt inmiddels wel een beetje in zorgverlenersland door.
Van die regie en 'coping' enzo zeggen wij zorgverleners dan: 'ja, maar soms moet je nou eenmaal accepteren dat het even niet anders is. Dat een ander de regie even overpakt. Het is het offer dat een moeder brengt voor het welzijn van haar kind'.
Want dat is hoe wij het geleerd hebben.
Helaas stond er één kort zinnetje teveel in: 'Als het medisch verantwoord is, steunt je verloskundige je bij je keus'.
Zo'n zinnetje laat zien wat 'common sense' is. We wéten allemaal weliswaar dat de rugligging een interventie is die geen voordelen heeft voor moeder en kind. Maar die rugligging heeft wél veel voordelen als het gaat om onze functie van verantwoordelijke/regie-hebbende. Wíj zijn ermee opgeleid, we zien vrijwel niets anders, we voelen ons er vertrouwd mee...
We hebben een potentieel onveilige manier van bevallen (er is er maar één nog onhandiger) tot norm verheven. En dát is 'medisch verantwoord'.
Misschien kunnen we het makkelijker met ons geweten op een akkoordje gooien als we het er wél over hebben, tientallen jaren evidence kun je niet negeren tenslotte, maar er een medisch sausje overheen gooien?
Dat we net doen alsof het een 'extraatje' is - leuk en mooi voor als het allemaal goed gaat, maar helaas, pindakaas, als het 'medisch onverantwoord' wordt, dan kunnen wij dit niet ondersteunen?
Terwijl - als je naar de evidence die er is voor 'actief baren' kijkt - dan zou het toch precies omgekeerd moeten zijn?
Je zou toch zeggen dat als er sprake is van een 'verhoogd risico', iets waarbij er iets 'medisch' om de hoek komt kijken, het júíst belangrijk is om de meest gunstige houding te kiezen?
Dan zou het eerder logisch zijn als er stond: 'bevallen op je rug is ook goed, zolang het medisch verantwoord is'.
Ik heb het al eens eerder genoemd - we zitten mooi met de gebakken peren.
Alle onderzoeken die we hebben van de afgelopen zeg 100 jaar, bestaan voor 95% of meer uit baringen die zich in rugligging hebben afgespeeld.
Ooit een vrouw waarbij de baby daadwerkelijk 'onderweg' is op haar billen gekeken?
En ik bedoel nu niet de rode streep op deze foto, al valt daar heel wat over te theoretiseren (hij is niet altijd zichtbaar, maar áls hij verschijnt dan is hij op zijn langst vlak voor een baby er echt aankomt). Ik bedoel nu het feit dat het sacrum van deze vrouw er totaal anders uitziet dan als ze niet aan het baren is. Daar waar haar billen normaliter dicht bij elkaar zitten, ook als ze knielt, is nu een 'wig' te zien. Het is alsof haar sacrum naar buiten toe buigt en verbreed is.
Dít is de plek waar de broodnodige ruimte ontstaat.
Soms lijkt het haast alsof de hele baby daar al helemaal naartoe zakt, voor deze 'naar buiten' komt.
En hoe groter een baby is, hoe meer tijd dit vaak nodig heeft.
Ik heb best goed opgelet tijdens mijn opleiding - en toch heb ik hier niets over geleerd.
En dat is niet raar natuurlijk, want wat je niet kunt zien, daar kun je ook niet naar kijken.
Maar sinds ik er over hoorde en het met eigen ogen ging zien, is de schrik over onze 'kennis' me wél om het hart geslagen. Een vrouw laten líggen op dit functionele deel van haar barende lijf? En dan kijken hoe ze het ervan afbrengt?...
Ik wil niet beweren, dat je elke schouderdystocie kunt voorkómen als alle vrouwen voortaan in vrije houding zouden bevallen.
Maar wat moeten we in vredesnaam met alle evidence die verzameld is met behulp van vrouwen die erin geslaagd zijn om hun kind te baren in de op-één-na ongunstigste baringshouding die er is?
10.
Waarin nog eens aan de orde komt hoe complex het onderwerp schouderdystocie is geworden.
"The promotion of the conditions for physiological birth is best achieved by the recognition of flexible definitions of normality, understood in the context of uncertainty, non-linearity and complexity. We believe that this recognition of the 'unique normality' of each woman should be a fundamental midwifery skill."
"It may even imply that if systems such as labour are not allowed to progress to the edge of chaos, the body cannot make the dynamic changes necessary to accomplish essential phase transitions."
"Without this understanding of the complexity of birth, the uncertainty of our knowledge in the area and the salutogenic potential of childbearing, we approach normality with very limited vision."
(Alle citaten: Soo Downe et.al., 'Normal Childbirth')
Daar zitten we dan.
Wij verloskundigen en aanverwanten zijn de 'deskundigen' geworden, de barende vrouw is de 'leek'.
Wij zijn degenen die verantwoordelijk zijn voor de goede afloop, de barende vrouw moet ons vertrouwen.
We bewaken de progressie.
We bewaken de conditie van moeder en kind.
Maar wat 'normaal' is blijken we te hebben gedefinieerd aan een uitgangspunt dat, op zijn zachtst gezegd, rammelt.
De vrouw krijgt, juist als het erom gaat spannen, een passieve rol, fysiek uitgeschakeld.
Plat liggend op precies dát deel van haar bekken waar de dynamiek zit. Omgeven met onzinnige rituelen waarbij we de baby 'helpen'.
En met een meetikkende tijdklok waarvan niemand weet hoe lang die tikken mag.
En dát wordt door ons als basis voor onze theoretische kennis in stand gehouden.
Even zonder doekjes en kort door de bocht: het is heel wat meer dan 'rammelen'. Het is kwalijk en leidt tot wanbeleid.
En de grootste blunder is, dat we van meet af aan geen zicht hebben gehad op ons eigen aandeel.
Nogmaals, ik denk niet dat ik het allemaal zo goed weet.
Maar ik heb nooit een moment vrees meer gekend voor schouderdystocie, sinds ik opgehouden ben met dat rare rechtlijnige kijken naar een baring.
Maar vooral sinds ik me wat meer bewust ben hoe dat verantwoordelijke gevoel en die continue neiging om de regie te pakken en te sturen, totaal niet berust op enige evidence.
Hoe dat verantwoordelijke gevoel en die continue neiging om de regie te pakken louter berust op culturele gebruiken waar ik in elke andere setting van gruwel.
Vrouwen zijn geen hulpbehoevende wezens.
En vrouwen zijn bepaald geen leek als het gaat over hun eigen lichaam.
Vrouwen weten instinctief precíés wat ze moeten doen.
Of misschien kan ik beter zeggen: zouden dat kúnnen weten, als ze er de ruimte voor konden nemen.
Nee, niet alle baringen gaan goed.
En soms moet er worden ingegrepen.
Maar zoals we het nu aangeleerd krijgen en ook weer anderen aanleren, daar moet wat in veranderen.
Want we gaan maar door. We blijven maar oefenen in tactieken om schouderdystocie op te heffen, zonder ons af te vragen waar die schouderdystocie in de eerste plaats vandaan kwam. Of anders gezegd: 'hoe zijn we in ###naam in deze situatie verzeild geraakt?!'
11.
Waarin vragen en wat praktische adviezen voor iedereen.
"Do bees bee? Do bears bear?"
(Bruce Willis in 'Moonlighting')
"I trust birth and the woman who owns it."
(Carla Hartley)
Heb ik nou alles besproken wat ik wilde benoemen?
Bepaald niet.
Ik heb nog een waslijst vragen. En die blijft maar groeien.
Dingen als: Wat voor invloed heeft toucheren?
Moet je dat eigenlijk wel doen?
Standaard? Op indicatie? Op welke indicatie dan?
Een rand wegdrukken?
Hoe lang wachten op persdrang?
Is 'actief persen' ooit zinnig?
Is een snelle baring veiliger dan een langdurige?
Waarom?
Wat zou er gebeuren als je bij een baring het uitgangspunt neemt dat een vrouw 'het probleem' bezit? En dat ze in verreweg de meeste gevallen volledig is toegerust om dit 'probleem' op te lossen? Net als bij alle andere functies van haar lichaam?
Wat zou er gebeuren als je als uitgangspunt neemt dat dat niet alleen 'empowering' is, maar ook simpelweg veilig? (Net als bij alle andere functies van haar lichaam?....)
Er is zó veel meer dat we níet weten dan dat we wél weten.
Wat dat betreft kunnen we misschien maar beter af en toe eens hartelijk lachen om onze eigen 'deskundigheid'.
Een paar tips als toetje.
1. Wacht.
Zorgverleners: Als er nog een mogelijkheid is om niets te doen - doe dan niets.
Wacht in elk geval op de volgende wee (tenzij de geboorte van het hoofd voorafgegaan is door een cascade aan interventies). En wacht zéker tot de barende om je hulp vráágt.
Barende: Als het hoofdje geboren is en het lijfje volgt niet, volg dan je impuls. Bewéég je. Als je zit of knielt - ga dan staan. Als je staat - hurk dan diep.
Hier is tijd voor.
2. Zorgverleners: oefen dit wachten, want we zijn dat niet gewend.
Er zijn uiterst educatieve filmbeelden te vinden over wat ik bedoel - deze, Jaimes Birth, is een absolute 'must'. (N.B. het filmpje bevat zeer expliciete beelden van een geboorte).
3. Navel nooit, en dan bedoel ik ook echt NOOIT, af in de vulva.
Het is niet alleen onnodig, het is levensgevaarlijk.
4. Had ik al gezegd, maar kan ik niet vaak genoeg zeggen: áls je denkt dat je moet ingrijpen, kom in elk geval niet aan het hoofdje van de baby. De ruimte waar je moet zijn is de sacraalholte. Maar eerlijk gezegd denk ik, dat als je tip één toepast, de kans erg klein is dat je daar ooit komt.
5. Durf, zorgverlener of niet, eerlijk te zijn over angst.
Angst is de slechtste raadgever die er is.
Angst is ook nog eens een van de meest besmettelijke emoties die er is.
Als je zwanger bent en je zorgverlener laat zich weifelend uit over risico's die gaan over jóuw lichaam of jóuw baby, zonder daarbij open te zijn over de eigen angst, wees dan op je hoede.
Beter helemaal geen zorgverlener dan eentje die zijn/haar angst niet kent.
6. Denk als zorgverlener na over je doen en laten - je aanwezigheid beïnvloedt het proces blijvend. Als je wilt weten of het fysiologische proces 'veilig' is of niet, dan heb je een probleem als je het effect van je eigen aanwezigheid niet kent.
Of met een vergelijkend voorbeeld: als je wilt weten hoe laat een kudde reeën gaat drinken en je gaat aan de waterkant op ze zitten wachten - dan is je conclusie waarschijnlijk dat ze: nooit drinken.
7. Zoek andere collega's op om over dit onderwerp van gedachten te wisselen.
Tot slot:
Ik denk vaak dat het vijf voor twaalf is voor het beroep vroedvrouw. Misschien hebben we ons iets te veel op het 'verlossen' gefocust.
Maar ik heb ook hoop - en moed. Want er zijn vrouwen genoeg die ons het vak willen leren.
