Kan het niet anders?

Ja zeker, het kan prima anders met die serotiniteit. 
Échte samenwerking tussen de zwangere, de vroedvrouw en de gynaecoloog.
Tot nog niet zo lang geleden werkte ik samen met een paar allround gynaecologen in een streekziekenhuis. Zij kenden onze praktijk en wij kenden hen. (Heren van het Delfzicht, ik mis jullie nog elke dag!)


Dat ging bijvoorbeeld zo.
Een vrouw was zwanger van haar derde kind.
De geboorte van haar eerste was niet zo'n beste ervaring geweest; 'vroege start', overdracht, ruggenprik, bijstimulatie, kunstverlossing. Het was haar niet goed bekomen.
Toen kwam de tweede - en bij de geboorte daarvan kwam de zwangere er gelukkig achter dat ze meer talent voor bevallen had dan ze dacht. Inmiddels had ze wél in de gaten dat bevallen haar beter af ging naar mate ze meer met rust gelaten werd en haar eigen gang kon gaan.
En toen kwam nummer drie. 
Ze werd 40 weken. Ze werd 41 weken. En toen werd ze 42 weken. Zij maakte het goed, haar kind bewoog prima - maar ja, 42 weken... 
Die inleiding, die wilde ze liever niet. Ze wilde afwachten - en zo ongestoord mogelijk bevallen, zolang de conditie van haarzelf en haar kind dat toeliet. 


Toen ging ze praten met de gynaecoloog van dat streekziekenhuis. En in overleg met ons (van de praktijk waar ik toen werkte) sprak ze met hen af: ze zou elke dag naar het ziekenhuis voor een CTG. Bij een goed CTG zou ze weer naar huis en afwachten. Bij enige twijfel over de conditie van het kind zou ze akkoord gaan met inleiden.
Zo gezegd, zo gedaan.
Het duurde even, maar - bij 42+5 beviel ze fraai en geheel zelfstandig, in haar eigen omgeving, van een gezonde zoon.


Een richtlijn is er om je beleid aan te toetsen. En dat moet in elk individueel geval opnieuw. 
We hebben de richtlijn gebruikt - op een manier die deze vrouw het beste diende. De rest was 'zorg op maat' (hoezo, 'de cliënt centraal'?).
Niet om haar angst aan te jagen en onder druk te zetten, niet om haar een 'uniform beleid' door de strot te duwen. Wél om de eventuele risico's te benoemen en daar een plan voor te maken waar zij mee uit de voeten kon. 


Het kost even tijd, het kost even praten - én je moet elkaar kunnen vertrouwen - wat geldt voor alle betrokkenen onderling.
Maar wát een winst heb je dan! -  Een grote kans voor een individuele vrouw op een goede bevalervaring, een ervaring die ze de rest van haar leven meeneemt. Die kleur geeft aan heel veel dat erop volgt. Niet omdat ze 'haar zin krijgt', maar omdat ze de controle houdt. 
Haar besef dat ze serieus genomen wordt in haar zorgvraag, die veel meer behelst dan alleen het 'serotien' zijn. 
Maar vooral, in mijn ogen het aller-belangrijkst, haar vertrouwen dat zij zelf een sleutelrol speelt in het plan dat wordt gemaakt. Waarbij de richtlijn in de hand genomen wordt, maar een minstens zo belangrijke plaats wordt toegekend aan haar eigen ervaringen. En dan gaat het dus niet om dat afwachten op zich, maar om de mogelijkheid om dat te doen.


Dit is nog maar vijf jaar geleden.
Met gynaecologen die bereid zijn om in gesprek te gaan over deze manier van samenwerken kom ik héél graag in contact!

Serotiene Mieke

" 'Wij vinden dat jij naar school toe moet,' zegt Meneer T.
'Ja hoor,' knikt Mevrouw. 'Dat vinden wij.'
'Dat is ónze mening dus,' zegt Meneer T.
'Zo ís 't,' zegt Mevrouw, 'dat is ons standpunt.'
'O,' zegt Mieke.
Meneer en Mevrouw T kijken haar aan. Maar Mieke zegt verder niks. Ze krabbelt op d'r hoofd, meer niet.
'Trek je jas dan aan,' zegt Meneer T.
'Ik heb geen zin in school,' zegt Mieke. 'Ik ben nog nooit op een school geweest. Ik blijf liever thuis.'
'Kom, kom,' zegt Meneer T. 'Alle kinderen gaan naar school.'
'Ja, dat vind ík ook,' zegt Mevrouw. 'Daar ben ik 't mee eens hoor.'
'Ik niet,' zegt Mieke.
Meneer T wordt wit en Mevrouw wordt rood.
'Allemensen!' schreeuwt Meneer T kwaad. 'Trek onmiddellijk je jas aan.'
'En zet je muts op,' krijst Mevrouw. 'Anders krijg je blauwe voeten.'
Mieke schrikt ervan. Ze pakt gauw haar jas van de kapstok en rent naar de buitendeur. Maar Meneer T grijpt haar stevig bij een arm.
'Hoho,' bromt hij. 'Waar wou jij heen?'
'Naar, naar huis,' stottert Mieke.
'Dat had je gedacht,' zegt Meneer T streng.
'Wedden dat je dát gedacht had?' vraagt Mevrouw.
'We brengen je mooi naar school,' zegt Meneer T. 'Hier, hou d'r even vast.'
Mevrouw grijpt Mieke in d'r nek, terwijl Meneer T z'n jas aantrekt. Mieke spartelt, maar dat helpt niks. Mevrouw trapt flink tegen d'r beentjes en dan staat ze stil.
Mevrouw kan zelfs d'r jas aantrekken zonder dat Mieke probeert weg te lopen.
Dan gaan ze. Mieke loopt een beetje mank. Maar daar zie je haast niks van. Meneer en Mevrouw T houden allebei een handje vast, zodat Miekes voetjes maar nét de grond raken. Het is een schattig gezicht, zo'n kleine hummel tussen die twee grote mensen. "
(Uit: Hoe Mieke Mom haar maffe moeder vindt, Guus Kuijer, 1979)


Toen ik een jaar of tien was las ik het boek over Mieke Mom voor het eerst. Ik was er geschokt over. Een griezelig, onrustbarend boek - er gebeuren extreme dingen in, gewelddadig, wreed. Toch (of misschien juist daaróm) was het een boek dat ik vaak wilde herlezen - en inmiddels is het voor mij een van de beste verwoordingen van 'de wereld op zijn kop'. Een verwoording van de totale omkering van 'afwijkend' en 'normaal' in een wereld waarin 'normaal' alleen nog maar gaat over 'wat iedereen doet' en niet meer over - of het 'goed' is.


Dat is natuurlijk ook niet echt zo'n makkelijk onderwerp, wat 'goed' is -


Mieke Mom dus.
In een notendop worden een paar onderwerpen strak neergezet:
Wie heeft de macht?
Wat is 'normaal'?
En wat kun je doen als je iets anders wilt? 
Nou, in geval van bovenstaand citaat: even spartelen en dat was het dan wel. Mieke is een kind tenslotte, dus fysiek zijn Meneer en Mevrouw T haar wel de baas.


Vandaag de dag 'mag' een vrouw niet 'langer doorlopen' dan tot 42 weken.
'Ze' lieten je vroeger langer lopen, maar het is bewezen dat na de 41e week de kans op sterfte van de baby drie keer hoger is dan tussen 39 en 40 weken. En daaruit volgt de aanname, dat het levens redt als er minder baby's lang blijven zitten. En dus 'moet' een vrouw tegenwoordig ingeleid, liefst met 41, maar dan toch uiterlijk met 42 weken en geen dag later.


Is dat 'goed'?


Om daar 'ja' op te antwoorden en er nog in te geloven ook, moet je een flinke batterij vragen negeren. 
Je moet negeren dat er grote verschillen zijn tussen vrouwen en hun omstandigheden.
Je moet negeren dat die 'uitgerekende datum' relatief is, hoe je hem ook berekent.
Je moet negeren dat risicoperceptie complex is.
Je moet negeren dat een zwangerschap en zeker een bevalling geen lineaire processen zijn, en dat lineaire oplossingen dus altijd individuen tekort doen.
Dat moet je om te beginnen negeren, maar je weet als lezer vast nog wel een vraag te bedenken.
Maak je ruimte voor die vragen en ga je op zoek naar een antwoord, dan is het nog maar de vraag of standaard inleiden bij 42 weken 'goed' is.


Wij zorgverleners houden niet meer zo van 'moeilijk doen'. En dus hebben we iets nieuws bedacht. We doen het 'allemaal samen'. Vrouw, verloskundige, gynaecoloog, sámen klaren we de klus.


Wat betekent dit in de praktijk?
Bijvoorbeeld dit - dat je als vrouw wordt ingeleid bij 42+0 en daarmee basta. 
En dat 90% van de verloskundigen en gynaecologen net doet alsof het 'niet anders kan', want dat is nou eenmaal de 'richtlijn'. Die batterij vragen waar we ons anders over moeten buigen en misschien wel geen goed antwoord op weten, huuh, nee hoor, dat station slaan we over. Veel sterkte, mevrouw! En straks lekker genieten van uw baby!


Ach, en die handvol vrouwtjes die denkt weg te rennen en haar eigen weg te gaan, nog even en dan trappen we die gewoon even stevig tegen de beentjes, dan staan ze wel stil...

HahahahaHannah

Ik kreeg een zwangere aan de telefoon die gecounseld was over het 'wat nu' - haar baby ligt in stuit. 
Ze zou erg graag vaginaal bevallen.


De 'Hannah-trial' is vrij breed bekend. Een grote trial uit 2002, waaruit is gebleken dat voor een baby die in stuit ligt een geboorte per keizersnede veiliger is dan een vaginale geboorte.
Er valt over deze trial heel veel te zeggen - dat is voor een ander moment.
Maar nu. 
Er is ook een follow-up gedaan van de kinderen die in dit onderzoek zaten (en die hun geboorte hebben overleefd).
Daaruit blijkt dit:


"Planned cesarean delivery is not associated with a reduction in risk of death or neurodevelopmental delay in children at 2 years of age."

De zorgverlener die de zwangere counselde, duidelijk de mening toegedaan dat een keizersnede veiliger was voor een baby, zei over deze follow-up dit:

"kinderen die per vaginale stuit geboren worden, blijken er twee jaar over te doen om op hetzelfde ontwikkelingsniveau te komen als kinderen in stuit die per keizersnede worden geboren."

Deze interpretatie vind ik zó schattig, dat ik er de hele dag al om loop te lachen.

'There's a crack in everything

that's how the light gets in'

(Leonard Cohen)

Eerst chargeren, later zal ik nuanceren.

(Speciaal voor jou, Marjolein!)

Recept voor heroïek in je professie,

Of: Wat is er nodig om een schouderdystocie mogelijk te maken.

Benodigd:

- drie spelers (1. de verloskundige of arts, 2. de moeder, 3. de baby)

- angst

De eerste speler, de verloskundige of arts, is essentieel. Deze dient met nadruk de actieve hoofdrol toebedeeld te krijgen - én: te nemen.

Om dit zo overtuigend mogelijk te kunnen doen, dient deze zorgverlener een groot gevoel van verantwoordelijkheid, noodzaak en haast te hebben.

Dit vergt gedegen voorbereiding. Om te beginnen door breed in de theorie te beredeneren dat een baby nog vijf minuten te leven heeft nadat het hoofd geboren is. Dat is de factor 'angst'. Ook dient de zorgverlener goed te weten dat 'lege artis ontwikkelen' niet alleen belangrijk, maar vrijwel altijd noodzákelijk is.

De rest is kat in het bakkie, mits er maar systematisch en zonder aarzelen wordt doorgepakt. Daar dient de zorgverlener dan ook geregeld op te trainen, het liefst met behulp van simulatiemodellen.

Om als zorgverlener maximale kans op heldendom te maken, dient de inbreng van de barende zo véél mogelijk te worden uitgeschakeld. Pers dus gecoached en pas nádat er volledige ontsluiting is getoucheerd. Dit is van groot belang, om enige nog bestaande schijn van zeggenschap van de barende te neutraliseren. 

De volgende voorwaarde is simpel en in Nederland in 90% van de gevallen reeds aanwezig; leg de barende op haar rug, in de 'gestrande kever'-houding. 

Nóg effectiever is het, om haar benen in de beensteunen te leggen en de onderste helft van haar bed weg te halen (een 'dwarsbed'). Het is dan vrij zeker dat haar bewegingsvrijheid maximaal beperkt is. Een goed alternatief is, om aan weerszijden van de barende een hulp neer te zetten, die haar knieën pakken en ze zo ver mogelijk uit elkaar en naar haar toe trekken.

De zorgverlener dient vervolgens het hoofd van de baby (zoals bekend het meest geschikte handvat om een baby aan op te tillen), stevig beet te pakken en er aan te trekken. Door aan het hoofd te trekken wordt de voorste schouder geboren, eerder niet!

Indien geen resultaat, ga dan over tot het volgende. 

Is er sprake van een omstrengeling, kocher in vulva af. De benodigde tijdsdruk wordt hier maximaal door.

Maak géén contact met de barende, behalve door instructies te geven. 

Schreeuw daarbij.

Laat minstens één supervisor oppiepen, en geef een spoedoproep aan de kinderarts.

Breek iets bij het kind.

Indien dit niet tot het gewenste resultaat (namelijk de geboorte van de baby) leidt; gebruik de Zavanelli manoeuvre (dat is: het hoofd van de baby terugduwen en een keizersnede doen).

Succes verzekerd!!

Women Power

Hier een impressie van het praatje dat ik afgelopen zondag 25 september 2011 heb gehouden bij de GeboorteBeweging.



Nu de ene visie na de andere over elkaar heen buitelt, 

is een uitzicht als dit aanmerkelijk stabieler; 
zeer geliefde waddenkust bij Noordkaap.
Visie gaat over kijk op dingen...
We kijken vooruit, maar vandaag kijk ik ook even achteruit, naar de geschiedenis. En dat doe ik aan de hand van mijn eigen geschiedenis - ik spreek op persoonlijke titel.

Dit is mijn oma.
Ze leefde van 1919 tot 1989 en heette Trijntje.
Zo werd ze niet genoemd trouwens, ze werd 'Trien' genoemd, of 'tante Trien' - en vooral ook vaak: 'Moe'.
Ik herinner me haar als een bijzonder aardse vrouw - en een échte Hollandse ook. 'Doe maar gewoon, dan doe je al gek genoeg'.

Wat trouwens in haar geval totaal niet betekende dat ze niet bijzonder nieuwsgierig was, of dat ze niet van 'ongewone' dingen hield...En wie hield er niet van mijn oma...




Mijn oma en ik.

Een fraai plaatje waarbij je zo overduidelijk kunt zien waar het om draait tussen mensen - contact - met de ogen, met de blik, met de handen, elkaar toegenegen zijn, letterlijk.

Gek op baby's was ze. Hier gebruikt ze haar hele lijf om de baby die ze koestert - diep in te ademen.

Mijn oma kreeg acht kinderen. Allemaal thuis, met een vroedvrouw, en zonder kleerscheuren. Ze deed er niet zo moeilijk over. 'Op een gegeven moment weet je wel hoe het gaat - alleen dat laatste stukkie...'.
Totaal geen vraag of ze dat wel 'kon' - dat dééd je gewoon.









Mijn moeder is van 1948.Zij kreeg vier kinderen, hier zie je haar met mij,  in 1969.
Ook allemaal thuis - maar toch anders dan mijn oma -  de eerste twee waren met hulp van de huisarts. En die had van alles te doen tijdens haar bevalling; vliezen breken, oxytocine spuiten om de weeën sterker te maken, knippen..
Bij de volgende twee bevallingen heeft m'n moeder er een ander bijgehaald, een vroedvrouw, mevrouw Trappel. Die kwam met haar man (die ging in de keuken zitten). Een verademing. In die tijd bleek er nog een wereld van verschil tussen een huisarts en een vroedvrouw.
Nog niet zo lang geleden vertelde mijn moeder me, dat haar moeder, 'Moe' dus, behalve heel blij ook ontdaan was toen ze over mijn geboorte hoorde. Dat kwam onder andere door die knip - waar was dat nou voor nodig geweest, dat die man in haar dochter had geknípt?

In de discussie rondom vrees voor medicalisering realiseerde ik me dat ik een tabelletje tegen was gekomen waar iets valt af te lezen over de hoeveelheid bevallingen die door huisartsen werd begeleid, vanaf de tweede wereldoorlog tot nu. Zie hier.

Bron: Birth Models that Work

In 1970 beviel 57,3% van de vrouwen thuis - 36,7% van hen met een verloskundige. Dus: meer dan 20% met - een huisarts. In 1955 was dat zelfs 35%.
Laten we wel wezen, als een bevalling door een 'medicus' wordt begeleid, ookal is het dan thuis, wat rep je dan nog over angst voor 'medicalisering' - die is dan toch al voltooid? Hooguit waren de huisartsen uit die tijd nog iets meer uit het 'doe maar gewoon...'-hout gesneden, huisartsen zijn meestal niet zo gevoelig voor 'specialistische' heroïek... 
En hoe zat het omgekeerd? Leerde de vroedvrouw ook iets bij van de arts? En kwam dat haar beroep ten goede? 



Ach, die vroedvrouwen.... Is het onze 'Hollandse' cultuur, waardoor ze het nog zo lang heeft uitgehouden bij ons? 
Een overblijfsel uit een calvinistisch tijdperk?
De voordelige optie, zuinig als we zijn?
Blijven bestaan door onze tolerantie, waarbij ruimte mocht blijven voor diverse visies op geboorte? Voor elk wat wils?
Of was het van oudsher een beroep zonder opsmuk, van doe maar gewoon...?
Wat is er gebeurd, was het de strijd om privileges, wie de knip mocht zetten, of roep om status, ook binnen mijn beroep, waardoor het verworden is tot wat er vandaag in onze beroepsvisie staat:
'zelfstandig medisch beroepsbeoefenaar'?..







Hier zie je mijn dochter, een paar uur oud, 1990.

Wat zie je? Ze huilt hard, eenzaam in een plastic bakje. Ze heeft een infuus dat vast zit met van die dikke bruine pleister - ze heeft een blauwe hiel - er is flink in haar geprikt. Deze polaroid kreeg ik als aandenken nadat ze naar de kinderafdeling was verdwenen. Ik had haar toen nog niet in handen gehad, ze werd geboren en werd meteen meegenomen - jawel, nog gauw even aan me getoond omdat ik "geef hier!!" schreeuwde - en daarna heb ik haar nog eventjes gezien toen ze in een couveuse lag en naast mijn bed werd gereden.
En toen was het nacht en donker en lag ik ergens op een kamer alleen - en ben ik aan het dwalen geslagen door de gangen van het ziekenhuis. Een erg lieve nachtzuster liet zien waar mijn dochter lag en vroeg of ik haar even vast wilde houden.
Tot mijn grote verdriet heb ik toen gevraagd: 'mag dat dan?....' Gemedicaliseerd bevallen, de nekslag voor je autonomie.

Zo gaat dat. Een moeder baart een kind - en van wíe is die baby dan?
Ook vandaag de dag lijkt alles er op gericht te zijn om het antwoord hierop: van iedereen, behalve van de moeder, tot de arts anders beslist - te laten zijn.


(Later hebben we de schade wel ingehaald, zij en ik. Ik heb haar na tien dagen, tegen doktersadvies, mee naar huis genomen - en als ik dat niet had gedaan, lag ze er waarschijnlijk nog...)
















Interventies

Het grote verschil over deze drie generaties heen is als het over de bevallingen gaat: de hoeveelheid ingrijpen.
En ja, bij míjn eerste bevalling kun je nog zeggen - prematuur, langdurig gebroken vliezen - misschien is wat extra ingrijpen wel goed..
Maar bij mijn moeder?
Was dat nou nodig?
Medicalisering - dokters die zich met bevallen bezighouden en van lieverlee vroedvrouwen die zich met 'dokteren' zijn gaan bezighouden. Dingen dóén, ingrijpen, bijsturen. 
Om iets toe te voegen, bij te dragen, nodig te zijn, kortom tussenbeide te komen; te interveniëren.
Waarom willen we dat?
Met een 'wetenschappelijke' bril op zal dat te maken hebben met de behoefte, om de natuur te beheersen en misschien wel te overwinnen.
'Nature is a rotten mother' schreef een collega recent. 
Is dat waar?

Een ander 'waarom' van ingrijpen kan liggen in behoefte aan een 'Rite de Passage'. Rituelen rond de geboorte van de baby geven aan wat de plek is van de baby in de maatschappij.
De boodschap die wij afgeven is helder; je bent als moeder pas eindverantwoordelijk over je kind als de dokter dat goedkeurt. 

Enfin. We gaan ervan uit dat onze medische wetenschap levens redt van moeders en vooral ook van kinderen. Helemaal 100% zeker kunnen we daar niet van zijn. Het feit dat in dezelfde tijd waarin het aantal interventies (zoals ziekenhuisbevallingen) steeg, de moeder- en kindsterfte drastisch daalde, betekent op zich nog geen causaal verband. Dat zal er best zijn, maar zou er niet nog veel méér mee kunnen spelen? Is het wel helemaal waar? Je hoeft maar een boek als 'Safer Childbirth?' van Marjorie Tew (uit 1990!) te lezen om te zien hoe wankel die overtuiging eigenlijk is.
Je kunt je afvragen of we er ooit nog achterkomen wat er nog meer zorgt voor gezonde moeders en babies - alles rondom zwangerschap en bevallen is doordrenkt met interventies, zó gewend zijn we daaraan.

Wél kun je rustig stellen dat wetenschappelijk gezien 'het is waar' een bijzonder tijdelijk cachet heeft.
Interventies die twintig jaar geleden van het allergrootste levensbelang werden geacht (zoals die knip bij de geboorte van m'n dochter, anders zou ze dood gaan) - zijn allang weer verlaten.
Dus 'Is het Waar'?.....Nou ja, een tijdje.
We roeien met de riemen die we hebben.


The Rotten Basis


Zie hier, even gechargeerd, het huidig obstetrisch vrouwbeeld. Als je dít soort objecten beschouwt als bruikbaar oefenmateriaal om calamiteitentrainingen mee te organiseren, moet je toch op zijn minst denken dat dit een beeld is dat overeenkomt met de werkelijkheid, al is het maar een beetje.

Een vrouw als statisch object, een baring als een mechanisch proces. 

Nou wordt het écht spannend - hoe komen we toch aan dit idee? Onze wetenschappelijke basis ligt in de tijd tussen Verlichting en Industriële Revolutie. 
Mogelijkheden te over in die tijd om aan (statische) anatomische kennis over vrouwenlichamen te komen - de sterfte aan kraamvrouwenkoorts was ongekend (in de klinieken dan, niet bij thuisbevallingen). Alsof je van een lijk wat over bevallen kunt leren!
De wetenschap die de natuur zal bedwingen - maar; wat voor vrouwbeeld hadden we tussen 1800 en 1900? Het was de tijd waarin wetenschappers zich ontfermden over de vrouw; de fysiek zwakke, de hulpeloze, gevoelig voor stemmingsstoornissen, hysterie.... Líggen moest ze als ze beviel, voor al het andere was ze niet sterk genoeg - en bovendien kon de arts het gevaarlijke en belastende werk van haar overnemen als ze lag.

Zijn dit voorbije tijden? 
Kom nou toch, alles is er nog van doordrenkt!
PMS, vrouwen als hormonaal instabiele mensen, wie gelooft er niet in? 
En anders wat - 90% van de vrouwen bevalt in Nederland anno 2011 op de rug!
En ondertussen bedenken we de ene interventie na de andere erbij. Er zijn zelfs 'wetenschappers' die vrouwen in een MRI-apparaat willen laten bevallen, om meer over het proces te weten te komen!


Hóe kun je ooit solide bouwen, als de fundering niet deugt?
Hoe kunnen we ooit de 'fysiologie' van een baring gaan begrijpen, als we blijven uitgaan van basiskennis uit een tijd waarin men uitging van een volkomen irreëel beeld van het lichaam en het wezen van een vrouw?
Toch is dat hoe het is; de leerboeken hebben hun fundament in die basis.



Dat is zo'n beetje waar we nu staan.
Met alle gevolgen van dien.
Want: vrouwen werden in 1850 niet geacht enige regie te kunnen dragen, het waren vrouwen, you know... In deze tijd beschouwen we vrouwen als volwaardige mensen - tot het om de regie over hun eigen bevalling gaat!
Dan ligt de verantwoordelijkheid, de macht, ineens bij de deskundige, of dat nu een arts of een verloskundige is, en niet bij de vrouw zelf. Dat dit doodleuk in strijd is met de individuele vrijheid van de vrouw, wordt goedgepraat met het belang van het ongeboren kind.
Hoezo? Kan die vrouw zelf niet voor haar ongeboren kind zorgen?



Nog gekker - er gaan zelfs stemmen op om die veronderstelde rechten van zorgverleners, om interventies te mogen doen die zij in het belang van het ongeboren kind achten, desnoods tegen de wil van de vrouw in, in de wet te laten vastleggen. Dan mag je legaal vrouwen door de politie uit hun huis laten halen voor een ingreep die de gynaecoloog nodig acht.
Ooit van artikel 11 van de grondwet gehoord?
Geldt de grondwet niet voor zwangere vrouwen?
Hoe kijken we eigenlijk ten diepste naar vrouwen?
Ga er maar aanstaan...


Wat weten we wél

Om nog even terug te komen op het door elkaar heenlopen van wat dokters doen en wat vroedvrouwen doen - de werkelijkheid is onrustbarend en triest - want wat ís nou eigenlijk nog het verschil tussen een verloskundige en een arts-assistent in een ziekenhuis, behalve de werkplek? Er is in het Nederlands niet eens een wóórd voor 'Midwifery'!

Er valt een wereld te ontdekken....

1. Een bevalling is complex, geen lineair proces.
2. Dit proces is zéér beïnvloedbaar door invloeden van buitenaf, omgeving, vreemden..
3. Instinctief gedrag blijkt volledig intact, maar wordt pas zichtbaar als dat 'kan', als t veilig is, niet eerder. In combinatie met punt 2 gaat hier véél mis op dit moment, met alle gevaren van dien.
4. Vrouwen zijn sterk, niet zwak!
5. Een 'ongedirigeerde' baring is maar zelden plat op bed...
6. De invloed van een goede beval-ervaring op het welbevinden en het moederschap is enorm. 
7. En mijn allerbelangrijkste; mensen zijn contact-wezens en vinden het helemaal niet prettig om zich een marionet te voelen.

Het probleem waar we voor staan is wat mij betreft niet welk zorgmodel we moeten kiezen.
Het probleem is dat de basis van waaruit we denken niet klopt.
Die basis bestaat uit bijzonder antieke aannames over vrouwen. 
Alles, alles, de hiërarchie, de deskundigheid, de status, de rechten; alles is aan herziening toe en misschien zelfs wel rijp voor de sloop.

Terug naar mijn oma.
Zij had alleen maar lagere school - maar je kon haar niks wijsmaken. 'Kennis' over zwangerschap en bevallen zou van dien aard moeten zijn, dat het voor haar te volgen is. Dan praten we ergens over. 
Was je van plan om een vrouw te gaan 'ondersteunen'? Vraag jezelf dan eerst heel even af: waarom? Kan ze het zelf niet?
En dan bedoel ik met 'ondersteunen' natuurlijk niet lief voor haar zijn, eten voor haar koken, de boodschappen voor haar doen, en als 'zorgverlener' - goed naar haar luisteren, horen wat ze te zeggen heeft - essentiële en basale zorg.
Ik bedoel: denken dat je haar iets moet 'leren', of haar 'vertrouwen geven'.
'Empowerment' -  is die niet alléén mogelijk als de volle verantwoordelijkheid voor het proces ligt bij degene die 'empowered' moet zijn? 
Zolang de regie niet bij de vrouw zelf ligt, zijn mooie praatjes over 'de cliënt centraal' een wassen neus - want dan is ze als een kind, géén volwassene.

Women Power!

Intermezzo: Vrijheid

Regelmatig zit ik zó voor me uit te staren. 
Dit kan toch niet - 
wat moet ik doen? 
Hoe kan het dat mijn bullshitalarm overuren draait - maar de trein vrolijk door raast, 
het fijne treintje dat 'cliënt centraal, cliënt centraal' kedoek-kedoekt...
O, had u hier uit willen stappen? Nee, we gaan met z'n allen door naar het volgende station.


We krijgen een nieuwe visie, waarin verloskundigen gaan werken in een geïntegreerd model, hand in hand met de gynaecoloog.
Dat is goed voor de zorg.
Dat, waar vroedvrouwen sinds mensenheugenis voor stonden, is opgedroogd tot zeg maar dit formaat:

Dat kleine meertje in het midden, 
dat is wat nog over is -
de rest is op-geïntimideerd,
opgeofferd aan 'veiligheid'.
Zonder te kijken naar de prijs ervan, de gevolgen ervan,
of zelfs maar naar de werkelijkheid ervan (is het waar?),
zijn we van vrouwen mét de vrouwen, 
hoeders van hun belangen, 
desnoods tegen de stroom in,
verworden tot medeplichtigen in de 'securitisering' van onze samenleving (zie Trouw, 3 sept): 
het bezweren van persoonlijk ongeluk, falen of tegenslag.
En we lijken er zelf nog in te geloven ook.


Verloskundigen en gynaecologen dienen vanuit één visie te werken. Joost mag weten waar de fundering van dat statement ligt, maar het wordt nog gekker.
Mijn beroepsorganisatie geeft aan haar leden geen keus, we krijgen het gewoon 'gepresenteerd'. Jaaaah, we hebben natuurlijk mogen 'meedenken' op speciaal daarvoor georganiseerde avonden enzo - maar kiezen? 
Niks hoor. Op de komende vergadering mogen we vragen stellen, en dan na de pauze is het hoppetee, implementeren die handel.
De cliënt centraal, de cliënt centraal - de cliënt is nog nooit zo betutteld als in het afgelopen jaar. NIKS heeft ze meer in te brengen, ze mag slikken voor haar eigen veiligheid en vooral voor die van haar kind. Ze mag haar mening geven, maar als het erop aankomt is het de zórgverlener die bepaalt wat er gebeurt.
Wat dat betreft geeft ons bestuur dus het goede voorbeeld aan haar leden. Is de aanpak waar het bestuur voor koos bedoeld als inspiratie -
over hoe je om moet gaan met je cliënt? 

Puur Paternalisme.
Maar dát is niet wat een vroedvrouw hoort te doen!
Vrouwen zijn geen kinderen!




Die hand hebt u gezien:
ontspannen, los en vrij,
soepel in elk gewricht,
vijf vingers op een rij....


Hij balt zich tot een vuist
Elinor Wylie




Natuurlijk heb ik samenwerking hoog in het vaandel - ook met gynaecologen, júíst ook met gynaecologen. Maar daar heb ik mijn eigen beroepsidentiteit keihard bij nodig, want daarin staat op de allereerste plaats:
samenwerking met de zwangere vrouw die zich bij me meldt.
Wat ze nodig heeft moet ze me zelf gaan vertellen - soms is het een hele zoektocht om dat uit te zoeken, soms gaat het haast vanzelf, soms is het met de stroom mee, soms is het tegen de stroom in. Soms ben ik - als een moeder, als haar bondgenoot, of als een rots -
maar nooit, nooit, nooit is zij de onwetende, de leek, of de hulpeloze.

                              Vrouw! Toppunt van fiere vrijheid....

Schouderdystocie 2 - het obstakel.

Ik ging alweer veel te snel naar de volgende vraag in m'n eerste 'schouderdystocie'-post (van 8 augustus). 
En vergat doodleuk vraag één: 'is het waar?'


Is het waar, dat sacraalwaarts bewegen, of aanvullende obstetrische handgrepen 'nodig zijn'?


Nou weet ik ook wel dat er op die vraag in z'n algemeenheid geen antwoord kan worden gegeven, dat hangt van te veel dingen af. En beweren dat schouderdystocie niet bestaat gaat me te ver.
Maar het stoort me dat er zoveel 'magie' zit rondom schouderdystocie en dat die richtlijn, die op het eerste gezicht nogal gedegen in elkaar lijkt te zitten, bij nader inzien bijzonder weinig licht laat schijnen over de complexiteit van het fenomeen. Dus daar wil ik wat vraagtekens bij zetten.
Want ondertussen komen er wél nieuwe richtlijnen bij, zoals die met betrekking tot 'overgewicht', waarbij vrouwen worden gediscrimineerd, omdat ze bijvoorbeeld een verhoogde kans op een schouderdystocie zouden hebben - terwijl er totaal geen helderheid bestaat over hoe dat komt.
En het schokt me, dat ik door zulke richtlijnen hoor dat zorgverleners echt báng zijn voor het optreden van een schouderdystocie. Zó bang zelfs, dat ze toch gaan proberen beleid te maken op het mogelijk voorkómen of behandelen ervan, ookal weten ze dat dit 'evidence based' geen zin heeft. 


Dus terug naar die definitie.
Ik had het er over, dat er direct bij de 'definiërende' zin in de richtlijn een probleem ontstond - 'de geboorte van het hoofd' en 'het naar sacraalwaarts bewegen' wordt in één adem genoemd. Zo vanzelfsprekend als het is dat het hoofdje geboren wordt, zo vanzelfsprekend is het óók dat de schouder sacraalwaarts wordt bewogen. Alsof dat 'nodig is'.
En dat is bedrieglijk - want dát is 'níet waar'. Dat durf ik, na een flink aantal jaren baringen te hebben bijgewoond waarbij ik op geen enkele manier meehielp bij de geboorte van de schouders, zonder meer te stellen.
Toch lijken we nogal zeker van onze zaak!

En niet alleen deskundigen trouwens - dit is iets dat bijna iedereen wel denkt.

Denk weer even aan het oude voorbeeld.

Er zijn vrouwen die zó snel bevallen dat de baby al geboren is voordat er een zorgverlener bij is. Niks 'sacraalwaarts bewegen', laat staan 'additionele obstetrische handelingen'.
Wát wordt er dan in 9 van de 10 keer tegen de partner gezegd, als het verhaal de ronde doet? 'Zo, dus jíj moest 'het doen'....'
Wát moest die partner precies 'doen'? Nou, eh, je weet wel, iets met de baby, dat die geboren wordt! 
Dat is 'het' sacraalwaarts bewegen (en de rest, 'lege artis ontwikkelen' dus). (En dat hebben ze natuurlijk helemáál niet hoeven doen, want die baby's floepten er gewoon heel snel uit).
(Laatst nog in het nieuws; 12 year old 'delivers' baby - wat een flauwekul!)

Om 'obstetrische handelingen' te kunnen uitvoeren zijn er drie spelers (assistenten, op wat voor manier ook, niet meegerekend) nodig - 
1. de moeder 2. het kind 3. de verloskundige/arts.

Kunnen de eerste twee het niet alleen af? 
Jawel, is in het algemeen het antwoord, maar moeder natuur springt nogal slordig om met moeders en kinderen - zonder die derde medespeler gaan er meer moeders, maar vooral ook veel meer baby's, dood. 
Zoals dus bij een schouderdystocie.
Want, als het hoofdje geboren is, wordt vrij algemeen aangenomen dat de placenta veel minder functioneert, doordat de baarmoeder al kleiner wordt. Waardoor de baby het benauwd krijgt. En dus red je mogelijk een leven als je ervoor zorgt dat er niet langer dan vijf minuten zit tussen de geboorte van het hoofdje van de baby en de geboorte van het lijfje. Desnoods kwaadschiks.


Er zijn vele gevallen bekend waaruit blijkt dat die limiet van vijf minuten niet waar is, of althans, niet altijd. Dit staat ook vermeld in de richtlijn schouderdystocie; we nemen het aan, maar we weten het niet zeker. Je moet érgens vanuit gaan.


In Nederland doen veel verloskundigen hun best wat tijd te rekken, door ervoor te zorgen dat het hoofdje 'aan het begin van een wee' geboren wordt, zodat er nog tijd is om de rest van het lijfje in dezelfde wee naar buiten te persen. In zulke gevallen zal 'ontwikkelen' uit niet veel meer bestaan dan 'een beetje meehelpen'.
Maar o wee, als de wee 'op' is - de vrouw stopt met persen en daar zit dat hoofd...
Dan hangt het er maar net vanaf waar je bent als vrouw, en wat je voorgeschiedenis is. Heb je een hoge BMI, of heb je al eens eerder een groot kind gebaard? Pas dan maar op.
Maar woon je in Groot-Brittanië? Niet veel aan de hand voorlopig, daar wordt gewoon gewacht tot de volgende wee komt - en met die wee de schouders. En dat duurt vrijwel nooit langer dan 5 minuten. Maar ja - dat kun je niet zeker weten!
En bovendien: - stel nou, dat het soms tóch waar is, dat een baby in nood komt, of misschien al in nood wás, en je staat er als derde speler bij en je kijkt ernaar en daar komt me toch een dweil van een baby tevoorschijn....terwijl, het hoofd was er al, je had iets om vast te pakken, en zo'n baby valt best tevoorschijn te trekken ook als de moeder niet meewerkt... Geen geringe verantwoordelijkheid, wat de beste keus is!

Maar. Wat doe ik nou met die definitie? Ik stel voor dit moment een andere voor, voor eigen gebruik.

'Er is sprake van schouderdystocie wanneer, na de geboorte van het hoofd, naar het inzicht van de aanwezige zorgverlener te veel tijd voorbij gaat voordat het lijfje geboren wordt, waarbij hij (of zij) overgaat tot additionele obstetrische handelingen.'


De reden dat een zorgverlener overgaat tot 'obstetrische handelingen' ligt in het tijdverlies, niet in de noodzaak van die handelingen. We zijn bang dat het, zonder ingrijpen, te lang duurt, waardoor het 'te laat' is en de baby sterft. 


Hier wordt het echt spannend. Want stel nou eens dat onze waarneming van 'de geboorte van de schouders' enorm gekleurd is door historische denkbeelden? Zodat het analyseren van iets extreems als 'schouderdystocie' lijkt op het repareren van een radio, zonder iets van techniek te weten? 
Ik gaf er een enorme klap op, en toen deed ie het weer!


Want Hoe bevalt 90% van de vrouwen in Nederland?
In de meest ongunstige houding die er maar is - op hun rug.
Een houding waarin een vrouw totaal afhankelijk is van de omstanders. 
Waarin ze vaak minder goed haar persdrang voelt.
Waarin ze heel weinig controle heeft over haar eigen lijf, maar ook over de omstanders.
Waarin ze, zéker als het hoofd er al is, zichzelf nauwelijks zelfstandig kan bewegen.
Laat staan dat ze een actieve rol kan spelen in het baren van haar kind.
Ze kan alleen nog commando's krijgen: persen, nog meer persen! Ze kan haar benen maximaal uit elkaar trekken - en dat was het wel.
Waarin de 'bocht' die een baby moet maken, onder de symfyse door (jawel, precies de plek waar de schouders achter blijven 'hangen'), geheel tegen de zwaartekracht in moet.


En zo wordt de geboorte van een kind, als de schouders iets langer op zich laten wachten, een strijd.
Een strijd van de zorgverlener, om een levende baby, met als obstakel:
de barende vrouw.


Wordt vervolgd!

Intermezzo

Voor ik verder ga met 'schouderdystocie' en nadere mijmeringen over dit fenomeen - maar misschien nog wel meer over wat er misschien wel te leren valt uit de manier waarop er met het 'oplossen' ervan wordt omgegaan, vandaag eerst een intermezzo.


Omdat ik vind dat het helemaal 'mis' is met hoe we in Nederland omgaan met vrouwen - gewicht, afstand tot een ziekenhuis, bovenwoning, alles is een 'risico' en ik hoor veel te weinig tegengeluid.


Dus voor de duidelijkheid nog even:
Als het aan mij lag werd aan geen enkele vrouw puur op grond van haar gewicht geadviseerd om op voorhand een ziekenhuis op te zoeken voor haar bevalling.
En wel hierom.


1. Er zijn veel te weinig aanwijzingen dat ze in een ziekenhuis veiliger af is. Evidence dat ze meer kans zou hebben op fluxus of schouderdystocie is té zeer gekleurd door de setting waarin het is vergaard om ook maar iets te kunnen zeggen over de vergelijking thuis / ziekenhuis.
Dit betekent dat het net zo goed zou kunnen zijn, dat haar kans op een fluxus of schouderdystocie (én andere pathologie) alleen maar toeneemt - in zo'n mate, dat je je af kunt vragen waar je aan begonnen bent.


Dit geldt voor heel veel onderzoek en wordt me veel te weinig expliciet benoemd. Resultaten uit een klinische setting zijn niet over te zetten naar thuis.


Óók niet als de ziekenhuis-setting tot 'geboortehuisniveau' is geacclimatiseerd.
In Noorderdierenpark Emmen hebben ze de kooien ook vervangen door habitat-gelijkende eilanden, maar daarom is het nog wel een dierentuin.


2. Volgt uit 1. De aanname dat in het geval van een 'verhoogd risico' gebaseerd op statistische gegevens te herleiden valt dat een ziekenhuis een op voorhand veiliger plek is, berust op een redenatiefout die in deze tijd niet meer gemaakt zou mogen worden.


3. Het wordt tijd om te erkennen dat een protocol integraal voorbij gaat aan het individu. Lees Jo Murphy-Lawless, 'Reading Birth and Death'. Een absolute must-read voor iedereen die zich interesseert voor verloskunde.
Een citaat hieruit tot slot: 
'We never hear from the women directly and we have no knowledge of how they construct their own situation. To construe them only as victims of their bodies and their circumstances fits with the obstetric agenda, as does the notion that data about outcomes can actually constitute proof about causation, as distinct from description.'


Tot de volgende keer!