De Zorgstandaard of: onze eigen Reader's Digest

Als kind las ik alles wat los en vast zat.

Boeken, boeken, boeken.

En stripboeken.

En tijdschriften.

Met die laatste categorie heb ik altijd een dubbele verhouding gehad.

Aan de ene kant - fijn, met plaatjes, fijn bladeren, fijn van alles wat.

Aan de andere kant - als je net iets meer wilt lezen is het artikel al weer uit.

Het lijkt bij de meeste tijdschriften niet echt de bedoeling diep op dingen door te gaan, of in elk geval is dat minder belangrijk dan over van alles iets te schrijven.

Een geval apart was de 'Reader's Digest'. Mijn opa en oma hadden die liggen.

'Het Beste'.

Het beste van alle andere tijdschriften en ook het beste van de nieuwste boeken.

Tot je goed ging lezen - want het ging om samenvattingen.

Nogal gekleurde samenvattingen ook, conservatief, slecht vertaald.

Wie zit daar nou op te wachten?

Echt een afknapper, die Reader's Digest.

Een krantje voor in de wachtkamer van de tandarts.

Gisteren kreeg ik het laatste concept van de nieuwe Zorgstandaard onder ogen, de productie hiervan, top down, door het CPZ in gang gezet. Ik kan nog geen link geven, want hij is nog niet openbaar.

'Het CPZ'?..... Ik weet niet eens wie er in zitten eerlijk gezegd. Ja, Chiel Bos. Die van die palmbomen. 

Eerst dacht ik dat het een grapje was, die Zorgstandaard.

Ik dacht: de politiek heeft een zoethouder nodig, het is allemaal een groot spel.

Dit kan niet serieus zijn.

Er is duidelijk een of ander bureau aan het schrijven, knippen en plakken gezet.

Het is net de Reader's Digest namelijk.

Van alles wat, maar net niks.

Conservatief, slecht geschreven.

Steeds een hint van waar het om gaat, maar dan nét weer niet. Ambachtslieden met een totaal verschillende visie in bochten gewrongen om met iets gezamenlijks naar buiten te komen. 

En toen was er: 'eenduidigheid'......

Gelukkig krijgt het veld de ruimte om verbetersuggesties te doen.

Ga ik ook doen natuurlijk, iets meer in detail dan hier.

Maar voor nu moet me echt van het hart;

ik weiger beslist te geloven dat onze beroepsgroepen, zowel verloskundigen als gynaecologen, wat twee totaal verschillende ambachten zijn, zichzelf werkelijk willen degraderen tot 'verloskundig zorgverlener'.

En als die Reader's Digest voor de geboortezorg de 'standaard' moet worden waar alle 'verloskundig zorgverleners' zich aan zouden moeten houden, dan zou dat echt de grootste knieval aan politiek en machtsbelangen zijn van onze beroepsgeschiedenis.

Ik zeg: we doen het niet! 

De drogreden van 'geen doel op zich'

De NVOG spreekt zich uit over de lasterlijke bagger die twee heren, die van toeten noch blazen weten, via de Volkskrant over mijn beroepsgroep uitstortten.
Nou ja, spreekt zich uit...dat doen ze nu juist niet. Ze scharen zich achter de woorden van Chiel Bos, voorzitter van het CPZ.

Hier kun je hun reactie lezen.

Ik wil op een klein stukje ingaan.

'Thuis bevallen mag volgens Bos geen doel op zichzelf zijn. De beste begeleiding voor de zwangere moet voorop staan. Mede daarom pleit Bos voor het laten vervallen van een eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling.'

Een thuisbevalling mag geen 'doel op zichzelf' zijn.
Wat een laffe manier van drogredeneren. 

Toevallig heb ik vorige maand in een presentatie uitgelegd dat 'X(vul maar in) mag geen doel op zichzelf zijn' een rare, niet ter zake doende tekst is (zie andere post van vandaag).

Het is een politieke manier om te zeggen: 'ik heb andere belangen, waarbij 'X' niet goed van pas komt, maar dat ga ik niet hardop zeggen'.

Hoor je ooit iemand zeggen:

'Een keizersnede mag geen doel op zichzelf zijn'? Precies. En waarom niet? Omdat een keizersnede een levensreddende ingreep is waar geen mens tegen kan zijn. Het zou onzinnig zijn als je hardop zegt: 'een keizersnede mag geen doel op zichzelf zijn'.

Hoe kan het dat het maar niet aan het verstand van beleidsmakers te peuteren valt dat de zin 'de thuisbevalling mag geen doel op zichzelf zijn' net zo'n onzinnige uitspraak is? 
Tenminste, als je niet alleen waarde hecht aan 'ingrijpen bij complicaties' maar ook aan 'bevorderen van gezondheid' en 'het voorkómen van complicaties'. En dat lijkt me in een goed systeem voor gezondheidszorg nogal belangrijk. 
Dat de rest van de Westerse wereld dit kind met het badwater heeft weggegooid hoeft toch niet te betekenen dat wij dat ook moeten doen?

In de veranderingen die doorgevoerd worden in de zorg gaat het alleen maar zijdelings over die thuisbevalling.

Want wacht even hoor - was het niet al lang duidelijk dat de winst in het vermijden van perinatale sterfte in elk geval niet te behalen viel bij de groep vrouwen die thuis bevalt? Ja, dat was al lang duidelijk!

Dus waarom wordt het twijfelen aan het bestaansrecht van die thuisbevalling nou weer van stal gehaald?
Wat Chiel Bos zelf hardop zegt is een interessant antwoord op die vraag. In feite geeft hij zicht op het verborgen agendapunt: er valt veel te verdienen aan de barende, maar vooral als ze níét thuis bevalt. Ze moet in een ziekenhuis of een geboortecentrum bevallen.
Dat praten over afschaffen van de eigen bijdrage over de poliklinische bevalling is de schijn-agenda. Een kul-agenda ook nog, want er is geen vrouw in Nederland die die eigen bijdrage 'moet' betalen - ik mag elke vrouw waarbij ik dat geïndiceerd acht een 'plaatsindicatie' geven. Dat is altijd al zo geweest.

Ik heb het echt helemaal gehád met die verhullende praat.
Dus ik kom weer met een voorstel.

Als de NVOG nou eens begin maakt met investeren in samenwerking waar de thuisbevalling net zo'n stevige plaats houdt als de 24/7 uit te voeren keizersnede. 
En laten ze wél in de media reageren. Wil je goed samenwerken met verloskundigen? Dan laat je ze toch niet zo in de media door het slijk trekken zonder daar iets van te zeggen?

En als de KNOV nou eens een wat steviger geluid laat horen over de core business van de verloskundige: het beschermen en bevorderen van de fysiologie. Want daar mag wel weer eens wat meer aandacht naar toe.

Dan mogen de mensen die geen enkel verstand hebben van het verschil tussen een thuisbevalling en een ziekenhuisbevalling, omdat ze nog nooit een thuisbevalling hebben begeleid, er het zwijgen toe doen.

Die mogen zich eens gaan verdiepen in wat 'werkt' om een spontane baring te bevorderen. Eens een tijdje mee gaan lopen in de eerste lijn.

Degene die de bevalling 'uit de bedstee' wil halen moet maar eens bedanken voor de eer om 'onafhankelijk voorzitter' van het CPZ te zijn. 

Het is pure misleiding om te stellen dat je de voordelen van thuis na kunt bootsen door 'thuis' naar het ziekenhuis of bevalcentrum toe te halen ('In Noorderdierenpark Emmen hebben ze de kooien ook vervangen door habitat-gelijkende eilanden, maar daarom is het nog wel een dierentuin' citaat van mijzelf.)

En het is eveneens misleidend om te stellen dat je dit gezondheidsbevorderende effect thuis kunt handhaven als je het ziekenhuis naar het huis toehaalt (en dus allerlei voorschriften uitvaardigt over hoe het bevalbed moet staan en waar in huis gebaard mag worden en waar niet. Of door allerlei commentaar te hebben over onder welke omstandigheden wél of niet thuis bevallen kan worden). 

Zoals ik hierboven al zei: om écht goede gezondheidszorg te hebben is het niet alleen belangrijk om tijdig te kunnen ingrijpen bij complicaties, het is minstens zo belangrijk om gezonde processen de ruimte te geven. En dan heeft de mogelijkheid voor een vrouw om in haar eigen omgeving ongestoord te kunnen bevallen, keihard bestaansrecht. 

Als zij dat wil.

Onze infrastructuur moet er op zijn ingesteld. Onze verloskundigen zouden hier op moeten zijn ingesteld. En gynaecologen zouden hier op moeten zijn ingesteld.

Vrouwen verdienen heldere en eerlijke taal in de media.
Wat mij betreft nemen KNOV en NVOG samen het voortouw om onze professionele integriteit te redden.
KNOV én NVOG die in de media luidop uitspreken dat thuis bevallen het waard is om ons sterk voor te maken:

Dát zou mij nou vertrouwen geven!

Presentatie bijeenkomst Samen Op Eigen Benen.

Bij wijze van experiment heb ik een Powerpoint presentatie op Youtube gezet,
vergezeld van een opname waarin ik de tekst van de presentatie voorlees.

Een opmaat voor mijn volgende blogpost, waarin ik dieper doorga op de tekst:

'X moet geen doel op zich zijn'.

Of, zoals in deze presentatie aan de orde komt:

Wat moeten we met de zin 'Autonomie moet geen doel op zich zijn'?

Hier kun je mijn presentatie horen en zien.

Wordt vervolgd!

Voor de grote kracht van dwaasheid mag het verstand níet zwichten! OPROEP

Dit stuk heeft twee delen.
Eerst ga ik mopperen.
En dan doe ik een oproep.

1. Mopperen.
Daar is ie dan: de nieuwe 'leidraad' van het bestuur van het CPZ.

Kort door de bocht:
Wat een doffe ellende. Ik doe elke dag m'n uiterste best om integere zorg te leveren en te investeren in samenwerken. 
Wat heb ik dan aan een leidraad waar wartaal in gesproken wordt?
Die helpt mij toch van de wal in de sloot?

Ik pak er één zin uit.

'De term Integrale (Geboorte) Zorg staat voor het streven naar oriëntatie op de zorgvraag van de zwangere, waarbij door een constante evaluatie van de kwalitatieve uitkomsten en de cliëntervaringen de zorg kwalitatief beter, effectiever en doelmatiger wordt.'

Je zult het niet geloven, maar dit moet doorgaan voor een 'definitie'.
Het 'streven naar oriëntatie op de zorgvraag van de zwangere'?

?

Dat we ons best gaan doen om ons te oriënteren op waar de zwangere behoefte aan heeft?

Echt?

'Oriëntatie op' betekent iets van 'richting', maar het is heel breed - 'oriëntatie op het Oosten' bijvoorbeeld. Maar of dat Duitsland of Polen of India is...

Dus kennelijk: het mag breed ingevuld worden wat daaronder verstaan wordt, die 'zorgvraag van de zwangere'. 
En het mag eveneens breed ingevuld worden wat je verstaat onder 'oriëntatie op'. 
Er overheen vliegen mag ook.

Er staat niet: Integrale Zorg staat voor een organisatie die zich wil inzetten op vraaggerichte zorg - al lijkt het er een beetje op.

Is het misschien de bedoeling dat ik dénk dat dat er zou kúnnen staan?
Terwijl een andere stakeholder misschien dénkt dat er iets anders zou kunnen staan?
Zodat we allemaal tevreden zijn?

Ik denk dat de bedoeling is. 
En ik denk dat dat expres gedaan is ook. 
En dat het onvermijdelijk is dat deze leidraad hier op uitdraaide.
Zoals alles wat het CPZ heeft uitgebraakt hier al op uitgedraaid is.

Om het geheel nog eens te resumeren:

De integrale zorg zou volgens deze leidraad concreet gemaakt moeten worden

in een multidisciplinair team, gedeelde verantwoordelijkheid, de gezamenlijke risicoselectie, een individueel zwangerschaps- en geboorteplan en het ontwikkelen en toetsen van een aantal regionale richtlijnen binnen de landelijke zorgstandaard. 

Hoppatee, de hele lulkoekbingo-kaart in één keer vol!

Er. Is. Geen. Enkele. Onderbouwing. Voor. Deze. Interventies.

Het is onduidelijk wat het effect op de medicalisering is.

Het is onduidelijk wat het effect op de kosten is. 
Het is onduidelijk wat het effect zal zijn op het probleem dat er nu in de samenwerking is. 
Het is onduidelijk waar de onderbouwing vandaan komt van cruciale topics als 'gezamenlijke verantwoordelijkheid' en 'gezamenlijke risicoselectie', terwijl die termen ook nog eens veel te vaag blijven.
Het is onduidelijk wat het 'gezamenlijk dossier' in zou moeten houden, terwijl het hele thema van het 'webbased dossier' politiek bepaald nog gevoelig ligt als het over privacy gaat. (Dat dit totaal wordt genegeerd door het CPZ is trouwens op zijn minst curieus.)

Begrijpt u het nog?...

Dit is een advies aan de politiek. 
Maar als de politiek dit oppakt is het toch gewoon een stap dichterbij naar totale ongeloofwaardigheid van degenen die de geboortezorg organiseren?

Een wilde gok als het om vernieuwing gaat. Met gigantische inzet. 

Over Russisch Roulette gesproken!

2. Daarom deze oproep!
Want dit schiet niet op.

Laten we om te beginnen het CPZ ontmantelen. 
De huidige zittingnemers krijgen een hele mooie bos bloemen als dank voor hun inzet - en een seizoenskaart voor Holland Casino.

Vervolgens formeren we een nieuwe werkgroep.
Hierbij gaan we strak selecteren.
We hebben in Nederland gelukkig nog heel veel mensen met gezond verstand.
Die duidelijke taal durven te spreken, die wars zijn van het grote geld en die geen enkel belang hebben bij 'hogerop komen'. Deze drie eigenschappen zijn absolute vereisten.
Uit deze groep mensen selecteren we: een drietal cliënten uit diverse lagen van de bevolking, een drietal verloskundigen en een drietal gynaecologen.

Zij formuleren een aantal basis-standpunten, waarbij om te beginnen ingezet wordt op aanmoedigen, versterken en verbeteren van dat wat in het huidige systeem goed gaat, in plaats van controleren, uniformeren en sanctioneren.
Die laatste drie zijn al vijftig jaar niet meer van deze tijd.
Vervolgens brengen zíj advies uit aan onze minister over de toekomst van de geboortezorg. In duidelijke taal alstublieft.

De Nederlandse vrouw verdient heel wat beter dan in dezelfde ellende terecht te komen waar de rest van de Westerse wereld in verzeild geraakt is. 
Beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald.

Wie durft?!

NOCEBO

Het 'placebo-effect' kennen we allemaal.
Een positief effect op iemands welbevinden zonder dat er sprake is van meetbare werkzame stoffen of 'echte' behandeling.

Er wordt nog altijd gedaan alsof het placebo-effect 'niet echt' is, of een beetje lacherig dat het om suggestie gaat.
'Echte' geneeskunde zou het niet gauw zijn.

Maar ik ken ook mensen die langzaam zijn gaan denken dat het placebo-effect misschien wel het meest belangrijke deel is van de hele geneeskunde. Die gedachte spreekt mij aan. 

Minder bekend is het 'nocebo-effect'.
Het negatieve effect van 'ongunstige' bevindingen/beweringen op het welzijn van mensen. Het is de tegenhanger van het placebo-effect. Een nocebo-effect is meer dan alleen 'onterecht ongerust' maken. Het is een daadwerkelijk schadelijk effect waarbij meetbare lichamelijke reacties zijn.

Hier kun je er meer over lezen.
Een aardig filmpje erover vind je hier.

Voorbeelden van hele gewone interventies die een sterk nocebo-effect kunnen hebben:
Een bloedsuikercontrole die een grenswaarde aangeeft.
Een echo 'voor de zekerheid'.
Een 'mogelijk voorliggende placenta'.
Een uitspraak over een 'te grote baby' in de buik van de zwangere.
Een uitspraak over een 'te kleine baby' in de buik van de zwangere.
Gemompel over 'weinig vruchtwater'.
Een bloeddruk die 'een klein beetje aan de hoge kant' is.
Een uitwendig onderzoek in stilzwijgen met gefronste wenkbrauwen.
Een inwendig onderzoek in stilzwijgen met gefronste wenkbrauwen.
Rammelende medische instrumenten.
Een reanimatietafel in het zicht.

En met stip op één vandaag:

'Objectieve informatieverstrekking' over risico's, zonder dat aangetoond is dat ingrijpen dit risico vermindert.

Er is een artikel verschenen in het BJOG (link bij sommigen lijkt deze link niet te werken. Kun je niet openen, stuur me dan een berichtje dan stuur ik je een pdf file) waarvan ik eigenlijk hoop dat het een grap is waar ik nu, door toe te happen, dan toch intuin. Ik hoop het echt!
Het artikel heet: 'The dangers of the day of birth'.

Het zou een beschamend dieptepunt zijn als dit artikel serieus bedoeld was.
(Ik zeg dit ook nog even in het Engels: It would be a new rock-bottom in nocebo effects if this really is a serious article.)

Een citaat van Simone Buitendijk:
'We zijn in Nederland collectief bang geworden voor de bevalling. Zorgverleners zijn daarmee begonnen, maar ze hebben die angst overgedragen aan aanstaande ouders. Daardoor lijkt de geboorte niet langer het adembenemende begin van nieuw leven, maar vooral een levensgevaarlijk proces dat alleen met medische interventies tot een goed einde kan worden gebracht. Bijna een kwart van de Nederlandse vrouwen die bij de verloskundige aan de bevalling begint, vreest op enig moment tijdens de bevalling dat haar eigen leven of dat van haar baby in gevaar is. 1 Dat is een overschatting van de daadwerkelijke risico's met een factor 400.'

Elke bijdrage die zorgverleners leveren aan dit nocebo-effect, zou wat mij betreft als malpractice mogen worden beschouwd. Ik vind dat we nog veel te weinig naar onze interventies kijken op deze manier. Maar het gaat nog wel even duren voor het zo ver is, want het gaat om onze diepst gewortelde overtuigingen.

Ik ga de rest van vandaag besteden aan het bedenken van verluchtigende woordspelingen om me te helpen om de humor van dit artikel in te zien.
Het woord 'micromorts' roept een wat Harry Potter-achtige sfeer op, vind je ook niet?

Of ik bedenk een voorlichtende zin voor zwangeren: 'bevallen zonder CTG?..U laat uw kind toch ook niet bungy jumpen?'...

Dat helpt een klein beetje.




1. Rijnders M, Baston H, Schonbeck Y, Van der Pal-de Bruin KM, Prins M, Green J,

Buitendijk SE. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience,

in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth 2008; 35 (2): 107-16

De nieuwe kleren van de keizer.

"'Samen voor een betere geboortezorg.'
'Dit is misschien een wat saaie slogan, maar wel een die het beste
de doelstelling van het consortium verwoordt.'

'De handen ineen slaan voor een betere geboortezorg.'
'Omdat je binnen een consortium samenwerkt, en dus de handen ineen slaat, lijkt dit misschien een open deur, erkennen de projectleiders van het regionaal consortium. Maar de slogan is wel degelijk ambitieus.'

'Een gezonde baby en een tevreden cliënt, door de juiste zorg, door de juiste professional en op het juiste moment.'
'Natuurlijk is dit een lange slogan', erkent coördinator (...) onmiddellijk. Maar het is er wel een die de lading dekt: 'Het perspectief van de baby en dat van
de zwangere staan erin voorop.'  

'Integrale geboortezorg in het belang van moeder en kind.'
'Het is misschien geen pakkende slogan, erkent coördinator (...), maar die is dan ook moeilijk te verzinnen.'"

Een paar citaten uit de intro's van de consortia.

Ken je het sprookje 'De nieuwe kleren van de keizer'?
Daar denk ik in dit kader geregeld aan.
Als ik die bovenstaande citaten lees heb ik het met de coördinatoren hiervan te doen.

De reuring rondom de (voor het grootste deel niet bestaande) onnodig hoge babysterfte in Nederland blijft maar spelen. 
En leidt nu tot de mateloos ongefundeerde ommezwaai die er in organisatieland gaande is.

Volgens mij zitten we nu zo'n beetje in dit stadium:
'Na een paar weken stuurde de keizer één van zijn dienaren naar de torenkamer om te zien of het werk al vorderde. De kleermakers waren druk in de weer op het weefgetouw en lieten de man zien wat zij al klaar hadden. De arme dienaar zag helemaal niets, maar omdat hij bang was zijn baan te verliezen als zou blijken dat hij niet intelligent genoeg was om de stof te zien, deed hij maar net alsof. En aan de keizer vertelde hij dat het werkelijk prachtig werd.'

Wie kan het nou níét eens zijn met de slogans van alle consortia?...

In het sprookje is aan het eind van het verhaal de koning erg veel geld kwijt en staat hij in zijn blootje.

Aan het eind van het verhaal van de 'gemeenschappelijke verantwoordelijkheid' is het, als we nu niks doen, nog erger.

Dan zijn we niet alleen veel geld kwijt en staan we in ons blootje 
- want de uitkomsten zijn geen sikkepit beter geworden (behalve dat we er misschien in slagen om meer zwangerschappen 'tijdig' af te breken zodat ze niet meetellen met de sterftecijfers) - 
we staan dan óók nog beteuterd te kijken naar de ruïnes van ons verloskundig systeem, waar we ooit met recht zo trots op waren.


Als er in dat sprookje nou maar één dienaar was geweest die had durven zeggen: 'ik zie helemaal niks!' dan was t niet zo sneu afgelopen voor de koning... 

Lulkoek.

Vandaag spelen we lulkoekbingo.

Men neme hiervoor deze kaart:




























Er zijn vast nog meer van zulke kaarten te fabrieken, maar dit is echt wel een fraaie.

Het doel van bovenstaande termen is om zo veel mogelijk verwarring te zaaien. Zodat niemand nog precies weet wat er nou belangrijk is en wat niet. 
Eh....waar gaat dit eigenlijk over?....Wat zijn we precies aan het doen?....In wiens belang zijn deze plannen?....zijn nou juist vragen die niet beantwoord worden.

En dat is natuurlijk vooral belangrijk op het moment dat er vele partijen aan tafel zitten met tegengestelde belangen. 

Belangen die vooral: onder tafel moeten blijven. Door druk van buitenaf bijvoorbeeld - uit angst voor verlies van inkomen of invloed.

En hoewel de meeste betrokkenen individueel van zeer goede wil zijn, is dit fenomeen verre van onschuldig. Eigenlijk is het gewoon een eufemistische manier van: leugen en bedrog. 

Een potje lulkoekbingo kan verhelderende inzichten opleveren voor zorgverleners die betrokken zijn bij ambitieuze projecten met veel stakeholders.

Vandaag een zeer geschikte tekst:

Het e-magazine van ZonMw met nieuws uit de regionale consortia.

Enfin, aan de slag. De spelregels van bingo zijn vast bekend - als alle deelnemers nou een hoofdstukje voorlezen wens ik jullie veel plezier!

O en waarde lezer: Als ik je tegen de haren instrijk met wat ik schrijf, zou je me dit dan willen laten weten? Dan hebben we het erover.
Ik zit vol met ideeën hoe dit beter én leuker kan.

Met dank aan Simone Valk voor de bingo-kaart.