Fysiologie? Pathologie?

Raymond de Vries gaf vorige week een workshop.
Hij houdt zich als socioloog al sinds de jaren '90 bezig met het Nederlandse verloskundig systeem in verhouding tot de rest van de westerse wereld.
Wij zijn nog steeds een unicum.

Hij kon uiteraard een hele reeks zorgwekkende ontwikkelingen benoemen - en deed dat op zijn eigen bescheiden humoristische wijze.

Een van de dingen die hij omschreef als 'annoying' (je ziet het niet aan zijn naam, maar Raymond is Amerikaan) is de opkomst van het woord 'risico' en dan vooral in de tweedeling 'laag-risico' en 'hoog-risico'.  Dat wordt gebruikt als indeling tussen wat onder verantwoordelijkheid van de verloskundige kan en wat onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog hoort.

Hij vroeg zich af waar de termen 'fysiologie' en 'pathologie' gebleven waren.

Dat vraag ik me ook af. 

Elke bevalling heeft een risico. In sommige gevallen is dat laag, in anderen hoger, dat is het idee. Dat zal best. Maar leidt dat tot een goede manier van selecteren?

Wat mij betreft niet. Ik denk zelfs dat het best zou kunnen dat het gebruik van de term 'laag-risico' een van de oorzaken van de ellende is waar we ons in bevinden. Hij is praktisch niet werkbaar.
(En hij is misleidend, maar daar kom ik volgende keer op terug.)
In de praktijk blijkt dat dan ook mis te gaan.

Het aantal verwijzingen-tijdens-de-baring vanuit de eerste lijn is fors gestegen met een gelijkblijvend percentage keizersnedes in die groep. Dat betekent: na verwijzing beviel deze groep vaginaal. De meeste 'hoog-risico' vrouwen blijken achteraf gezien net zo goed 'laag-risico' te baren.
Nauwkeuriger geobserveerd, dat wel. Met goede intenties. 

Andersom gaat voor vrouwen die het etiket 'hoog-risico' opgeplakt krijgen dus in toenemende mate de deur naar de 'expert in de fysiologie' dicht. (Dat lappen we misschien een beetje op door veel verloskundigen in de tweede lijn aan het werk te zetten, maar dat is geen oplossing van dit probleem.)

Een voorbeeld uit de praktijk van hoe dit gaat - en hoe het anders zou kunnen en in mijn ogen zou móéten kunnen.

Vorig jaar meldde zich een zwangere bij ons aan die 32 weken zwanger was van haar tweede kind.
VIL-technisch gezien was zij 'hoog-risico' - zij had de ziekte van Crohn in vrij ernstige vorm. Dat is op zich al een 'medische indicatie'.
Elke acht weken werd ze opgenomen voor een infuus met medicatie die ervoor zorgde dat de ontstekingen in haar darmen niet opvlamden.
In het verleden, toen haar ziekte nog erg onstuimig was, waren er twee fistels ontstaan, maar die waren gelukkig al jaren rustig.
Haar dagelijks leven werd (en wordt) flink ingekleurd door haar ziekte. Niet in de laatste plaats door de altijd aanwezige vermoeidheid.

Twee jaar eerder beviel ze van een zoon. Haar medicatie was in de periode rond de baring stopgezet, omdat onzeker was of het kwaad kon voor de baby.
Dat leidde tot een verergering van haar kwaal en een ziekenhuisopname. Omdat ze toen de 39 weken al gepasseerd was werd er ingeleid.
(N.B. dit is niet zo logisch als hier wordt geformuleerd maar in het voorstellen van de inleiding is dit de manier waarop het gebracht is.)
De bevalling verliep medisch gezien vlot. Toen er een epiduraal gewenst was, bleek de anesthesist druk en werd er pethidine gegeven.
Bij volledige ontsluiting werd gestart met persen en na een uur werd besloten om een vacuüm te doen vanwege niet vorderen. Persdrang heeft de barende niet gevoeld.
Toen trad een schouderdystocie op die in de All-Fours positie werd opgelost. Een wat aangeslagen kind van acht pond werd geboren dat zelfstandig bijtrok.

In deze nieuwe zwangerschap bleken de inzichten rond de medicatie te zijn veranderd - de zwangere hoefde niet te stoppen.
De groei van de baby werd in de gaten gehouden en was (net als de vorige zwangerschap) normaal.
Toen kwam het advies voor deze baring: een primaire keizersnede.
De reden? De fistels en de schouderdystocie in de voorgeschiedenis.

De zwangere had zo haar twijfels.  
En kwam hierover met me praten.

Om met het meest 'annoying' aspect van dit gesprek te beginnen:
níémand had tot dan toe aan de zwangere gevraagd wat zij zélf dacht over de aanstaande bevalling, of ze het zou kunnen of niet, en wat ze zou willen.
Ze had bij haar vorige verloskundige eens een balletje opgegooid over een thuisbevalling, maar daar was direct heel duidelijk gesteld dat dit géén optie was.
Er lag dus een compleet afgerond beval-advies, zónder dat de zwangere zelfs maar naar haar mening was gevraagd. De gynaecoloog die haar het advies gaf, had haar zelfs nog nooit eerder gesproken of gezien.

Nou, ze bleek zelf te denken dat ze het prima zou kunnen en wilde graag streven naar een baring via de vaginale weg.
En ze vroeg zich af of dat nou zo'n onverantwoordelijke gedachte was.
Nog gekker, ze zat zelfs af en toe nog steeds stiekem te denken dat ze het liefst in haar eigen huiskamer wilde bevallen. Gewoon, zelf, zonder onnodig publiek, zo ongestoord mogelijk, dat werk.

Wat moet zij met haar 'verhoogde risico'?
Erover praten natuurlijk en er over nadenken.
Dat deden we dan ook.

Haar verhoogde risico vanwege de 'belaste obstetrische anamnese' was goed te analyseren. Best mogelijk dat de schouderdystocie op was getreden door een probleem bij de moeder - maar ook best mogelijk dat dit mede veroorzaakt was door de entourage, inleiding, kunstverlossing, niet gewacht op persdrang, niet gewacht op volgende wee, paniek in de kamer, enfin lees m'n stukken over schouderdystocie maar.

Je kunt als je rationeel wilt werken (en dat wil ik) ónmogelijk iets zinnigs zeggen over het vooraf-risico in dit specifieke geval. Om deze reden een advies voor een primaire keizersnede te geven kan eigenlijk alleen maar defensief (dus: in het belang van de zorgverlener) worden uitgelegd (kom ik ook volgende keer op terug). 


Dan de Crohn, haar 'eigenlijke' indicatie om als 'hoog-risico' te worden behandeld. En in dit geval specifiek het advies voor een keizersnede vanwege de fistels. 
Twee jaar eerder had ze die fistels ook en was er nota bene een vacuüm gedaan. Hier was haar lijf goed van genezen. Nou veranderen de tijden en dus de inzichten, maar toch?
Ze sprak met haar maag-darm-leverarts.
Er bleek weinig evidence te vinden voor de beste weg in gevallen zoals deze.

En toen gebeurde er iets aardigs: de MDL-arts kon wel begrijpen waarom juist deze zwangere zo veel mogelijk de fysiologie wilde bevorderen en dus thuis wilde bevallen. Er was al zo veel ziekte in haar leven - de kans op een 'gezonde' ervaring zou ze, als ze dat wilde, moeten kunnen grijpen. 


En zo is het gebeurd.

Ze beviel thuis en zonder enig ingrijpen van de aanwezige vroedvrouw.
Van een dochter van zeven pond.
Haar lijf, in zoveel opzichten 'ziek', bleek als het om baren ging perfect gezond.
De schouders van de baby volgden prima.
Ze had niet één hechting nodig.
Zoals ze het zelf zegt: als ze erop terugkijkt heeft ze het idee dat ze de volgende dag alweer op de fiets wilde stappen. Ze voelde zich kiplekker.

Dat is FYSIOLOGIE,

hoog-risico of niet.

Dat is waard om voor te vechten!

It's as simple as this.

The full text of what I said during the Human Rights in Childbirth conference in Blankenberge, Belgium on november 4th.

This year I was reprimanded by the medical disciplinary board for the way I was involved in a (intended) homebirth of twins.

Did this mean I am no longer to assist in high-risk homebirths?
No, it does not.

And yes, I am still willing to attend so-called 'high-risk' homebirths, if that is the best way to go for the women involved.

Now - I won't be telling you today about how the Ternovszky holding was incorporated in my defense, because I did not use it.

Neither did I bring my lawyer here - I hadn't any.

I have learned a lot in the three years this case was going on - and I will use my five minutes to tell you about one thing I learned.

What I learned is:

We tend to make things very difficult, but actually it is not that hard.

And of course, I am aware of the complexity of things, and often overwhelmed by it.

But still:

The question should not be:
"Does a woman, under any circumstance, have the right to give birth at home?"

The question should be:
"Who will assist her?"

Because in a civilized country a woman, any woman, who wants a home birth in spite of the medical advise to be hospitalized, should not have to exercise her rights alone.

The bottom line is that we must never be allowed to use manipulation, coercion or force to push women towards 'sensible choices'. That would have nothing to do with civilization, either.

There will always be homebirth.

Let's make it a safe option. 

Let's ask ourselves the questions:
"Who has the expertise?"
"What 'area of expertise' is essential?"

If you look at what is possible and what is not possible in homebirth, we see that it's a fact that there is much more improvising and much less monitoring possible, compared to hospital birth.

But this is not a problem - it is supposed to be that way!

So if this brings a caregiver out of her (or his) comfortzone, is she (or he) competent, then? I really doubt it.

For the time being I would suggest that midwives with a lot of homebirth experience are the experts here.

As for the birth itself - I think it's the expertise of the birthing woman we need to trust.

And yes, we can lack experience, but that's also not a problem - 
if it's experience we lack, we must learn.

But.

We have to set the standards high for ourselves.

• We need to be able to participate in the whole healthcare system as freely as with 'low-risk' births.
  
  We must not settle for less.
  
  We need to fight for this.
  
  
• We need to be able to trust that the mere act of assisting women at home can never be a reason to be prosecuted.
  
  But most of all:
  
  
• We need to be willing to be held accountable for the things we do, just like any other caregiver.

We need to be transparant, open, about what we do.

Firstly, and most importantly we need to be honest with ourselves.

I think it's time to be clear about this and stop making things so complicated.

Only in a climate of transparency, trust can develop.

To all midwives present here today I would like to say:

Please reject the role of victim.

Do not let yourselves be marginalized.

Let's find better answers.

There will always be women who give birth at home,
and we will support them.

It's as simple as that.